兒童裂隙樣腦室綜合征的診斷與治療進展

宣若恒 楊超 章昌明 陳昆劉金龍

腦積水是神經外科常見疾病，首選腦室-腹腔分流術治療（ventriculoperitoneal shunt，VPS）[1]。裂隙樣腦室綜合征（slit ventricle syndrome，SVS）是接受分流手術后的兒童，長期腦脊液過度引流導致腦室狹小，如同裂隙狀的一種并發癥[2]。SVS 主要臨床癥狀為長期劇烈的間歇性頭痛，嚴重影響患者生活質量。目前裂隙樣腦室綜合征的發病機制尚無定論，其處理方法及術式的選擇往往困擾著神經外科醫師。本文綜述了 SVS 的發病機制、病理生理、診斷及其治療進展。

1 發病機制

BECKER 最早在1968 年首次指出分流閥壓力不足是使患者過度引流的原因。虹吸效應可以用公式P腦室=P腹腔+P閥門-P靜水壓（P靜水壓=d×g×h，d=密度，g=引力常數，h=高度差）來解釋，站立狀態下靜水壓可高達400～500 mmH2O，即使腦室壓力為零或負壓，虹吸力也可超過分流泵開啟壓力，使腦脊液過度排出，從而導致腦室流空、塌陷[2]。平臥狀態下，由于靜水壓力為0，分流系統的壓力加上腹壓導致腦脊液流出不足，從而腦室再次擴張，形成“高壓-開放/低壓-梗阻”的周期性顱內壓（intracranial pressure，ICP）異常變化。目前認為以下幾種情況導致SVS 發生。

1.1 腦室低順應長期過度引流和顱內壓異常變化使腦室周圍白質出現瘢痕組織，導致腦室順應性降低[2-3]。NAGAT發現在引流管側孔附近的腦室壁上出現和側孔大小位置相對應的鋸齒狀瘢痕凸起，直接顯示出SVS 患者會發生間歇性分流管阻塞[4]。BIGIO[5]在對死于SVS 患兒的尸檢結果顯示，室周神經膠質粘連，星形膠質細胞反應性增生。腦室順應性下降使得患者對ICP 改變更為敏感，從而引起慢性、間歇性的頭痛、嘔吐等神經系統癥狀。

1.2 獲得性顱腦結構不勻長期過度引流、ICP 降低引起的疼痛被機體視為顱骨過度生長的信號，誘導骨骺閉合及顱骨形態異常，大腦在受限的顱腔內不能長長發育，稱獲得性顱腦結構不勻[6]，將引起繼發性的顱高壓，導致慢性頭痛、嘔吐、甚至大腦發育不良、智力下降、殘疾的發生，并可能導致小腦扁桃體下疝畸形[7]危及患兒生命。

1.3 孤立腦室單側側腦室過度引流或過快引流會導致三腦室到側腦室的逆流和透明隔漂移，引起室間孔梗阻，最終同側腦室裂隙樣改變，對側腦室的閉塞和擴張，即形成孤立腦室[8]，最終導致嚴重的頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀。

1.4 靜脈淤血腦膨壓與回流靜脈功能密切相關。顱內壓周期性變化會引起腦膨壓增加，靜脈淤血，使患者對于ICP的變化極度敏感[9]。分流引起的顱內壓下降和腦膨壓增加導致腦內回流靜脈過度充盈，分流障礙時，ICP 上升，大口徑靜脈和靜脈竇迅速塌陷[10]。高靜脈壓與高顱壓形成了一個正反饋機制：靜脈壓越高，腦膨壓越高，而大靜脈塌陷越甚，引起ICP 的升高和神經系統癥狀。

SVS 的發病機制繁雜，但長期過度引流導致的顱內壓異常變化是腦順應性降低、顱縫早閉、孤立腦室和靜脈淤血的關鍵和始動因素。

2 臨床特征與分型

裂隙樣腦室綜合征多見于1 歲內行VPS 的小兒。其主要臨床癥狀是頭痛，常被描述為慢性、間歇性、影響日常生活的嚴重頭痛，可伴或不伴嘔吐或癲癇、 視乳頭水腫、失明、智力下降等神經系統癥狀體征[2，11]。其他的典型臨床表現還有慢性間歇性分流梗阻的表現及分流泵充盈緩慢。CT典型表現為側腦室裂隙樣改變及顱骨異常增厚[9]，還可顯示顱縫早閉、腦回腫脹和腦溝消失。額枕/顱徑比（frontooccipital horn ratio，FOHR）為CT或 MRI上側腦室額角和枕角最大徑與兩倍最大顱徑之比，正常值約為0.37，當該比值小于0.2 時，可以認為腦室發生裂隙樣改變[12]。除了腦室裂隙樣改變外，當合并孤立樣腦室時，SVS 的影像可表現為腦室正常大小或接近正常大小[10]。由于發病機制復雜，裂隙樣腦室綜合征的臨床特征，特別是腦室改變可能并不典型，這需要臨床醫生結合病史、癥狀、影像學及腦脊液動力學來明確診斷。

REKATE 將裂隙樣腦室綜合征分為5 個亞型：①繼發于過度分流的嚴重低顱壓性頭痛，常于直立體位時出現，過強的虹吸效應是過度分流的本質原因；②周期性分流梗阻伴顱壓增高，“高壓-開放/低壓-梗阻” 的周期性 ICP 改變是引起頭痛主要原因，該型是SVS 最常見的類型；③不伴腦室擴大的分流功能障礙或“正常容積腦積水”，是SVS最為復雜的類型，常合并假性腦瘤，患者表現為持續頭痛、視乳頭水腫等癥狀，伴靜脈竇壓力升高及分流障礙；④顱骨結構不勻伴Chiari 型畸形，為分流系統良好狀態下顱縫早閉及腦實質受壓，常合并小顱、尖顱畸形，ICP 因腦組織在受限的顱腔內生長而逐漸上升；⑤與分流功能無關的偏頭痛，需要進行ICP 監測排除其他類型方能診斷[7，10]。由此分型不難看出，裂隙樣腦室綜合征患者可以處于高顱壓、常壓和低顱壓的不同狀態，需要根據患者實際臨床特征及分型來制定個體化的診療措施[2]。

3 治療方法

SVS 是分流術后較復雜的并發癥，治療方法包括藥物治療，分流閥調壓和手術治療。階梯式治療方案[10-11，13]即早期應用體位療法、調壓和藥物治療，當保守治療無效、出現硬膜下積液、小顱畸形、Chiari 畸形、孤立腦室等并發癥或癥狀影響生活時則進行手術干預。

分流術后慢性頭痛患者時，最初的診療方案是密切觀察，臥床休息，即體位療法，減少引流量及虹吸壓力，常用于首次出現分流后頭痛的病人，如果是放置可調壓分流管的患兒可以調高分流管壓力再密切觀察[11]。若癥狀不緩解，則給予藥物治療，例如用抗偏頭痛藥物，脫水劑和類固醇。在分流泵功能良好，臨床癥狀尚且穩定的患者中，針對偏頭痛的治療可能會緩解顱內壓增高的癥狀[14]。對持續頭痛超過24 h 或48 h 的患者應用短期激素治療有助于控制急性期癥狀如頭痛及劇烈嘔吐[15]。體位療法、調節分流閥壓力及藥物治療可以從一定程度上緩解癥狀，但對虹吸壓力過高或腦室順應性降低的患者往往效果不佳。

當保守治療不能緩解癥狀或頭痛嚴重影響日常生活時，那么有必要考慮手術治療[13，16-17]。手術治療前要求神經外科醫師對疾病進程，癥狀，年齡，ICP，影像學表現，腦脊液動力學進行系統性的比較分析，制定個體化治療方案。結合Rekate 所分的五種亞型，可以分別實施不同的術式：使用可調壓閥[18]，更換壓差更高的分流閥，接駁抗虹吸裝置[19]，內鏡下三腦室造瘺，腰大池-腹腔引流，顳肌下減壓[20]，顱骨擴張術等等。

使用可調壓閥或在原有基礎上使用開閥壓更高的閥門為解決1型SVS的最常用手段[2，11，18]，常能獲得癥狀的緩解，但腦室復脹常不明顯。因為隨著患兒生長發育，逐漸增加的靜水壓仍會導致腦脊液的過度引流，故而在原有可調壓閥基礎上接駁抗重力裝置為預防和治療過度引流及SVS 的首選[21]。初代抗重力閥門為不可調壓閥門，臨床應用較廣泛[21-22]，但該種分流閥在患者臥床時有造成分流不足的風險[22]，且固定的開閥壓不能完全滿足不同患者需要[23]。抗重力可調壓分流閥 （programmable shunt assisted valve，proSA）最大開啟壓力可以達到40 cmH2O，可以有效減少直立狀態下的引流量，并在平臥時不影響腦脊液流出。CHRISTOPH 在為64 名分流術后出現“過度引流”患者接駁了該裝置后，1 年的隨訪顯示，91%的患者臨床癥狀消失，75%的患者腦室成功復脹[24]，結果提示proSA 是解決分流系統過度引流的有效手段。一項多中心臨床試驗為120名初次分流或需要分流調整術的患者安裝proSA，1 年隨訪分流成功率為84%，其中68.3%（82 名）的患者需要調整proSA 或可調壓閥壓力，即分流調整手術術后需要長期隨訪癥狀改善情況，定期影像學檢查監測腦室，并根據隨訪情況逐步調整分流閥及重力閥壓力，以期在保證腦脊液動力學穩定的前提下實現低順應腦室的擴張[21，23]。這對患者的治療依從性提出了很高的要求。

對于過度引流后合并孤立腦室的SVS 患兒，腰大池腹腔分流（lumbo-peritoneal shunt，LPS）可以平衡兩側腦室壓力，解除室間孔梗阻，使腦室形態和臨床癥狀得到改善。SOOD 等[8]為 33 名 SVS 合并分流障礙、ICP 升高的患者拔除腦室分流管后實施 LPS，27 例對 LPS 反應良好，其中全部原先存在腦室端梗阻患者分流功能良好，分流管近端梗阻發生率較VPS 顯著降低。兒童腰部軟組織薄弱，實施LPS 后滲漏、血腫等并發癥發生率較高，且有繼發小腦扁桃體下疝畸形的風險，需要嚴格評估患者年齡、身體情況、適應癥及風險后謹慎實施。

成功的內鏡下三腦室造瘺 （endoscopic third ventriculostomy，ETV）可能使患者得以擺脫對分流系統的依賴，減少分流遠期并發癥的發生。CHERNOV 等[9]為15名SVS患者拔除腦室分流管或將近端作為外引流，經過顱內壓監測后，為ICP 正常、無明顯臨床癥狀、評估腦室順應性良好的4 名患者行內鏡下三腦室造瘺，并拔除分流管，術后患者癥狀及腦室形態均正常。但對11 名腦室順應性下降的患者，再次植入分流系統并將閥門開啟壓力調至200 mmH2O后CT 復查腦室擴張，再行三腦室造瘺，術后11 例患者也可不依賴分流系統而達到癥狀改善和腦室復脹。ZHENG等[25]為6 名分流術后出現頭痛及腦室縮小的患者行分流管結扎形成人造三腦室積水后行三腦室造瘺，治療后兩例患者癥狀改善且完全不依賴分流系統，兩例癥狀改善但不能完全去除分流系統，兩例癥狀未改善，均未出現并發癥。SVS 合并三腦室狹窄（＜5 mm）時術前需要擴張三腦室，這個過程幾乎所有患者出現頭痛，最長達3 周，并且在腦室順應性降低、腦靜脈淤血的患者實施分流管結扎或分流管取出后，可能引起嚴重的顱高壓癥狀。這意味著患者可能需要額外的監護治療，延長住院時間等[9]。ETV 治療 SVS文獻報道少，均是小樣本研究。且它作為一種侵入性的技術，存在顱內出血和感染等風險，需要臨床醫生謹慎實施。

SVS 并發顱縫早閉患者，保守治療不能改善癥狀，則需要考慮實施顱骨擴張術。WEINZWEIG 對12 例SVS 并發顱縫早閉、對其他治療方案不敏感的患者實施了顱骨擴張術。術后12 例患者均獲得顱骨形狀改善，9 例神經系統癥狀獲得改善[6]。PARK 等[16]報道26 例分流術后過度引流的患者行全顱經骨縫擴張成骨術（total calvarial transsutural distraction osteogenesis，TC-TSuDO），這是一種盡可能模擬自然顱骨生長的的術式。手術沿人字縫、冠狀縫及矢狀縫打開顱骨并用撐開器撐開，營造出人工骨骺[16]，相較于傳統顱骨擴張術式其優勢在于縮短手術時間和減少術中出血，整體、均勻擴張顱腔，美容方面效果更佳。平均腰穿壓力術前為（26.2±10.7）cmH2O，術后 明顯下 降至（11.9±3.5）cmH2O（P＜0.001），頭圍明顯擴大。目前國內外文獻報道的用顱骨擴張術治療SVS 和繼發顱縫早閉的文獻多是案例報道，還沒有隨機對照的研究，但是由于其直接改善了顱骨形態，解決了大腦不能在狹小的顱腔內生長的問題，明顯降低顱內壓，改善頭痛等癥狀，是分流后顱縫早閉的一個可選治療方法。