隨訪工作在社區重點慢性病管理中的應用及其作用分析

楊曉巖

（撫順市順城區將軍街道社區衛生服務中心，遼寧 撫順 113006）

隨著社會的快速發展，人們生活方式的轉變，人口老齡化狀況在我國越來越嚴重，慢性疾病發病率也逐漸上升，嚴重威脅著人們的身心健康[1]。隨著時代的腳步，人們的生活水平不斷提高，病因復雜、病程長的慢性疾病在日常生活中更需引起人們的重視。對生活方式的干預，能有效控制疾病中存在的危險因素[2]。而想要提高慢性疾病的治療質量，無論是改變患者的生活習慣還是正確執行醫師的囑咐，都離不開社區全科醫師的隨訪工作。為了進一步探究隨訪工作在社區重點慢性病管理中的應用及其作用，本文做了相關研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年3月至2018年3月在中心管轄區內的2個社區（輝南社區、八廠社區）的130例高血壓患者作為本次的研究對象。其中男74例，女56例；年齡56～76歲，平均年齡（65.73±5.29）歲；病程1～8年。

1.2 方法

1.2.1 隨訪形式。通過上門家庭隨訪、電話隨訪、門診隨訪等方式對患者的各項指標水平進行測試，并通過填寫表格的形式記錄各項指標水平。

1.2.2 對癥下藥。根據患者的生活習慣、環境或自身的風險因素進行有針對性的健康指導；依據患者的服藥狀況和服藥期間的不良反應情況來對治療效果進行評定，并根據其癥狀采取有效的治療手段。

1.2.3 時刻關心。提醒患者進行定期的檢查，了解自身病情，避免加重癥狀或病情。

1.2.4 嚴謹辦事。對隨訪醫師的專業技能和工作質量進行嚴謹控制，隨時觀察隨訪人員的工作質量；成立專門的質量控制領導小組，時刻關注并抽查患者的血壓測量、日常行為、體質量測量、病情癥狀、隨訪記錄以及并發癥等情況。具體方法：①對社區患者全年血壓控制情況進行調查，并測試其血壓，早晚各1次，每周2次。②隨訪次數由患者的血壓記錄情況來決定，高危高血壓患者（含3個以上危險因素）：1個月1次隨訪；中高危血壓患者（含1～2個危險因素）：2個月進行1次隨訪；低危高血壓患者（沒有其他危險因素）：3個月進行1次隨訪。

1.3 觀察指標：對患者隨訪前后的空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白等各項血糖、血脂指標水平和健康水平情況進行比較。

1.4 統計學方法：將數據結果用SPSS20.0進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數資料通過率（%）表示，用χ2檢驗，采用P＜0.05代表組間差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各項血糖、血脂指標水平比較：隨訪后高血壓患者的空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白指標均低于進行隨訪前的指標水平，組內對比差異顯著，有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 患者健康行為比較：隨訪前患者的健康行為：吸煙37例（28.46%），飲酒58例（44.62%），適量運動76例（58.46%），服藥依從性74例（56.92%）；隨訪后患者的健康行為：吸煙21例（16.15%），飲酒36例（27.69%），適量運動102例（78.46%），服藥依從性101例（77.69%）。組內數據結果比較：吸煙（χ2=4.372，P=0.037），飲酒（χ2=6.209，P=0.013），適量運動（χ2=9.263，P=0.002），服藥依從性（χ2=9.802，P=0.002），差異明顯有統計學意義（P＜0.05）。

表1 130例患者隨訪前后的血糖、血脂指標水平比較（mmol/L，±s）

高密度脂蛋白隨訪前 5.43±1.676.57±2.581.76±0.742.78±0.971.91±0.54隨訪后 4.13±0.544.79±1.891.34±0.362.17±0.582.16±0.78 t 8.445 6.346 5.820 3.096 3.005 P 0.000 0.000 0.000 0.002 0.003指標 空腹血糖 總膽固醇 三酰甘油 低密度脂蛋白

3 討 論

慢性病包括糖尿病、高血壓、冠心病和高脂血癥等，其病因都與患者的生活習慣有關，而作為高發病率的高血壓顯然是社區慢性病中最常見的，如果不能進行有效的控制，不僅會降低患者的生活質量，還會增加家庭的經濟負擔[3]。已有相關研究證明，患者平時飲酒、吸煙、缺乏運動等不良生活習慣都會加重慢性病病情，而目前還未有治療方法能治愈慢性疾病，但可以通過對患者生活方式的干預和自身危險因素的控制來實現對慢性病病情發展的有效預防和控制[4]。本文研究表明，通過對社區高血壓患者進行規范性的隨訪管理并對其各項指標進行記錄，在隨訪人員的指導下，患者飲酒、吸煙、不合理飲食等不良習慣均得到改善，進一步降低了患者血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白指標水平，不僅有效提高了患者的生活質量，還利于患者病情的穩定。

綜上所述，對社區慢性病患者管理過程中開展隨訪工作，能減少患者的不良習慣、有利于改善患者各項指標、穩定病情，提高生活質量，值得推廣和應用。