新生兒消化道穿孔30例外科治療方法淺談

李玉田 朱占蒙 劉殿勇

（大連市兒童醫(yī)院新生兒外科，遼寧 大連 116012）

新生兒消化道穿孔是新生兒期一種嚴(yán)重的外科疾病，是臨床中新生兒死亡的重要原因之一[1]。新生兒消化道出血可發(fā)生于新生兒消化道的任何部位，可在炎癥、遠(yuǎn)端梗阻、醫(yī)源性因素以及特發(fā)性消化道穿孔等因素下發(fā)生，以小腸穿孔最為常見[2]。通常新生兒消化道穿孔預(yù)后較差，采取及時(shí)有效的治療措施是提高預(yù)后提高存活率的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以我院2014年1月至2017年1月收治的30例消化道穿孔患兒為研究對(duì)象，回顧性分析所有患兒的臨床資料。其中男童22例，女童8例，發(fā)病時(shí)間距離就診時(shí)間分布如下：24 h內(nèi)11例，24～48 h 14例，48 h以上5例。

1.2 方法：回顧性分析所有患兒的病例資料，探討患兒消化道穿孔部位及原因和治療、護(hù)理方法。

2 結(jié) 果

2.1 消化道穿孔部位：30例消化道穿孔新生兒，7例胃穿孔，1例十二指腸穿孔，14例空回腸，7例結(jié)腸穿孔，1例不詳，分別占比23.33%、3.33%、46.67%、23.33%、3.33%。

2.2 消化道穿孔原因：對(duì)患兒消化道穿孔原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致新生兒消化道穿孔的原因有很多，其中最主要因素如下，13例為胎糞性腹膜炎引起、4例為特發(fā)性消化道穿孔、梗阻性穿孔7例（包括先天性巨結(jié)腸穿孔4例、先天鎖肛穿孔1例、腸旋轉(zhuǎn)不良穿孔2例）、原發(fā)性胃穿孔6例。

2.3 治療結(jié)果：30例患兒，僅1例死亡，病死率3.33%，24例患兒術(shù)后出院，其余患兒術(shù)后持續(xù)治療后轉(zhuǎn)入院外治療。

3 討 論

3.1 新生兒消化道穿孔的概念：新生兒消化道穿孔可發(fā)生于新生兒消化道任何部位，臨床中以胃穿孔、空回腸為主，占比可在60%左右[3]。新生兒消化道穿孔可在炎癥因素、遠(yuǎn)端梗阻、醫(yī)源性問題以及特發(fā)性、原發(fā)性疾病的影響下誘發(fā)。新生兒消化道穿孔的根本原因尚不明確，推測(cè)和圍生期護(hù)理有關(guān)[4]。臨床中認(rèn)為圍生期缺氧、窒息、休克等都是新生兒消化道穿孔的高危因素。另有研究表明[5]，發(fā)生消化道穿孔的新生兒大多屬于產(chǎn)程較長或在分娩過程中發(fā)生過窒息的新生兒。但是根據(jù)臨床調(diào)查統(tǒng)計(jì)，分娩時(shí)護(hù)理不當(dāng)也是導(dǎo)致新生兒消化道穿孔的重要原因，即醫(yī)源性消化道穿孔，新生兒腸壁組織脆弱，灌腸、測(cè)肛溫時(shí)的不當(dāng)操作可能導(dǎo)致機(jī)械性的消化道損傷引起穿孔，但綜合來說這種醫(yī)源性新生兒消化道穿孔的發(fā)生率相對(duì)較低。

3.2 新生兒消化道穿孔的診斷

3.2.1 臨床癥狀：幾乎所有消化道穿孔患兒都會(huì)出現(xiàn)腹脹癥狀，這與穿孔后出血、血腫有關(guān)，80%以上患兒可出現(xiàn)嘔吐癥狀，其次新生兒不明原因哭鬧也可作為患兒存在異常的重要參考。此外，呼吸困難、發(fā)熱也是消化道穿孔后的重要臨床癥狀[6]。在本組研究中，30例患兒均為可見腹脹，21例有嘔吐癥狀，均有不同程度的發(fā)熱和呼吸困難。同時(shí)大部分患兒伴有其他合并癥，如肺炎、中毒性休克、腸音減弱、肺肝臨界消失等。

3.2.2 X線檢查：新生兒發(fā)生消化道穿孔后X線平片檢查中可見以下幾種病理性改變：①出去胎糞性腹膜炎導(dǎo)致穿孔外，本組研究中其他患兒均可見氣腹。②胃穿孔患兒均可見胃泡消失。③本組研究中13例胎糞性腹膜炎患兒均可見腹部鈣化斑。X線診斷中有以下表現(xiàn)：①膈下有游離氣體，少量時(shí)為新月形透光區(qū)，大量時(shí)則為寬大的氣體透光區(qū)。②患兒取仰臥位時(shí)，可見腹腔中間有卵圓形氣體透光區(qū)，為足球狀或橄欖球狀。③X線平片中可見倒V形的索狀軟組織密度影。④X線中可見肝臟邊緣顯影征。

3.2.3 穿刺檢查：它是最簡(jiǎn)單也是最直接的新生兒消化道穿孔診斷方法，抽取消化道液，根據(jù)液的組成判斷是否存在消化道穿孔。穿刺過程中需注意產(chǎn)抽取消化道液的速度，避免造成患兒消化道氣壓迅速下降而加重癥狀引起休克。

3.2.4 和其他病癥的鑒別：病史中有嘔吐、腹脹、呼吸困難等征時(shí)，很可能與消化道穿孔癥狀相吻合。新生兒腹脹發(fā)生后，膈肌運(yùn)動(dòng)能力受限，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸困難，此時(shí)應(yīng)當(dāng)立即判斷患兒是否存在腹膜炎特征性改變，同時(shí)確定是否存在腹部高度膨隆、腹壁水腫、肺肝界消失、腸音減弱（消失）等，若在嘔吐、腹脹、呼吸苦難等征基礎(chǔ)上同時(shí)存在其他癥狀而又可排除單純腹膜炎特征改變時(shí)，基本可確診為消化道穿孔。

3.3 新生兒消化道穿孔的治療：在確定新生兒消化道穿孔部位、類型和原因后即應(yīng)采取積極有效的針對(duì)性手段進(jìn)行治療，治療原發(fā)性疾病的同時(shí)修復(fù)穿孔消化道。需要注意，手術(shù)應(yīng)當(dāng)是越早越好，盡量不要滯留超過4～6 h，否則新生兒可能面臨器官衰竭、神經(jīng)功能受損的威脅。在治療過程中，還要做好呼吸管理、酸中毒和休克預(yù)防、腎臟保護(hù)、腹腔沖洗等工作。

3.3.1 酸中毒和休克預(yù)防：新生兒免疫功能不成熟，但腹膜術(shù)吸收能力極強(qiáng)，很容易在消化道穿孔后被霉菌、毒素侵入血液，而引起血管通透性增強(qiáng)，血細(xì)胞大量游離出血管，使體循環(huán)血液量減少，進(jìn)而引起酸中毒和缺血性休克癥狀。因此治療時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患兒體征變化，一旦患兒存在酸中毒和休克特征，則立即擴(kuò)充血容，糾正代謝性酸中毒癥狀，避免患兒肝臟超負(fù)荷引起器官衰竭或組織壞死。

3.3.2 呼吸管理：在新生兒消化道臨床中，呼吸管理會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生直接影響。如果患者持續(xù)發(fā)紺、呼吸困難、低血氧，在氣腹的影響下，膈運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重受限，體內(nèi)氣體交換不足，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)全身性的供氧不足，致使預(yù)后變差。因此臨床中應(yīng)強(qiáng)化呼吸管理，除負(fù)壓吸氧外，還應(yīng)注意應(yīng)對(duì)動(dòng)脈末梢痙攣、微血栓的形成，確?；純簹怏w交換的有效進(jìn)行。

3.3.3 腎臟保護(hù)：新生兒腎臟功能遠(yuǎn)不比成人，消化道穿孔后，血容降低，腎臟功能會(huì)受到影響，當(dāng)功血嚴(yán)重不足時(shí)，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腎臟衰竭，這也是新生兒消化道出血死亡的重要原因。當(dāng)尿量＜0.5 mL/（kg·h）時(shí)則可認(rèn)定為無尿，此時(shí)需密切監(jiān)測(cè)患兒血鉀、尿素氮水平，并進(jìn)行手術(shù)和急救準(zhǔn)備，安排4～6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

3.3.4 腹腔沖洗：新生兒消化道穿孔超過2 h后，其血液中即有可能監(jiān)測(cè)到細(xì)菌，這意味著當(dāng)細(xì)菌毒素侵入新生兒消化道2 h，就會(huì)對(duì)血液成分產(chǎn)生影響，并將損害擴(kuò)散到全身，那么就意味著在新生兒消化道穿孔臨床中除了積極應(yīng)對(duì)原發(fā)性疾病外，還應(yīng)在治療過程中做好腹腔沖洗工作，保證細(xì)菌、毒素在新生兒消化道內(nèi)滯留時(shí)間不超過2 h。通常使用生理鹽水進(jìn)行腹腔灌注和沖洗即可，頻率保持在2 h以內(nèi)。