宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)及預(yù)防再粘連技術(shù)的臨床效果分析

宋玲梅

（沈陽(yáng)二四五醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110042）

宮腔鏡是婦產(chǎn)科檢查和治療的常用手段，具有使用方便、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。由于宮腔鏡鏡體前端直接進(jìn)入宮腔內(nèi)，而且具有放大效果，可以更直觀(guān)、準(zhǔn)確的觀(guān)察宮腔內(nèi)病變情況，因此在臨床工作中使用廣泛。官腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是指因各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜和基層損傷，引起子宮肌壁的相互粘連，在臨床上可表現(xiàn)為月經(jīng)減少和閉經(jīng)、經(jīng)期腹痛，甚至引起流產(chǎn)、不孕等。官腔鏡下官腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）可以直觀(guān)的分離或切除宮腔粘連，從而改善患者的臨床癥狀。為預(yù)防術(shù)后再次發(fā)生粘連，我們采取了放置宮內(nèi)節(jié)育器或球囊支架的措施，現(xiàn)將臨床效果加以分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月至2018年1月我院婦產(chǎn)科收治的宮腔粘連患者68例，年齡22～43歲，平均年齡（31.2±7.5）歲，其中31例在實(shí)施了TCRA后放置宮內(nèi)節(jié)育器，其余37例在實(shí)施了TCRA后放置球囊支架。所有患者滿(mǎn)足宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)并具有TCRA治療適應(yīng)證，患者及家屬享有知情權(quán)并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2 治療方法：治療時(shí)間點(diǎn)為于正常月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行，常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、術(shù)前傳染病檢查以及婦科檢查。靜脈麻醉患者需行心電圖檢查。宮腔鏡檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師操作，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行?；颊哐雠P于手術(shù)床上，取截石位，雙腿給予適當(dāng)固定。使用碘伏棉球消毒外陰、陰道及宮頸。在進(jìn)入宮腔鏡前，使用探針探明宮腔深度和方向。以5%葡萄糖作為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔壓力控制在130～150 mm Hg。先用液體進(jìn)行預(yù)充，排空鏡內(nèi)的空氣，直至鏡體前端流出連續(xù)的液體。置鏡過(guò)程應(yīng)緩慢，避免其他副損傷。術(shù)后所有患者官腔形態(tài)恢復(fù)基本正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，并置入金屬節(jié)育環(huán)或球囊支架1枚。宮腔鏡治療前閉經(jīng)患者術(shù)后第2天起每日服戊酸雌二醇3 mg，服藥3周，并在最后1周加用地屈孕酮10 mg，停藥至月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)來(lái)潮后第5天繼續(xù)開(kāi)始下一周期用藥。

1.3 術(shù)后隨訪(fǎng)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，詳細(xì)了解患者月經(jīng)時(shí)間，月經(jīng)周期，月經(jīng)量與藥物不良反應(yīng)。3個(gè)月后再次行宮腔鏡檢查并取出節(jié)育環(huán)或球囊支架。

1.4 臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)，宮腔各部黏膜顏色正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，月經(jīng)量基本恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)較術(shù)前增大，可能有部分粘連，輸卵管開(kāi)口一側(cè)可見(jiàn)，月經(jīng)量較術(shù)前增多，但未接近正常量。無(wú)效：月經(jīng)量未恢復(fù)，宮腔內(nèi)仍有粘連。治愈和好轉(zhuǎn)為治療有效。

2 結(jié) 果

68例患者TCRA手術(shù)時(shí)間35～110 min，平均（42.3±18.4）min，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)水中毒、子宮穿孔等并發(fā)癥。經(jīng)定期復(fù)診及隨訪(fǎng)，治療過(guò)程中未見(jiàn)藥物不良反應(yīng)，3個(gè)月后順利取出節(jié)育環(huán)或球囊支架。本研究中治愈22例，占32.3%；好轉(zhuǎn)37例，占54.4%；無(wú)效9例，占13.2%；總體有效率為86.8%。在本研究中，預(yù)防術(shù)后再粘連的不同措施，對(duì)于輕中度宮腔粘連患者，放置節(jié)育環(huán)具有更高的有效率（90.8%），而對(duì)于重度宮腔粘連患者，放置球囊支架則具有更高的有效率（85.2%）。

3 討 論

宮腔粘連主要由于宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜基底層造成，會(huì)對(duì)患者的月經(jīng)及生育產(chǎn)生較大影響，近年來(lái)，IUA患者數(shù)量隨著人工流產(chǎn)和宮腔鏡檢人數(shù)的增加而不斷增多。目前采取的宮腔鏡下粘連分離術(shù)是治療的主要手段，通過(guò)后期藥物治療和預(yù)防再次粘連措施的實(shí)施，治療的有效率得到了極大提高。

本研究的結(jié)果提示，針對(duì)不同程度的粘連可以采取不同的預(yù)防措施，針對(duì)性更強(qiáng)，收益更顯著。輕、中度宮腔粘連，粘連原因多為纖細(xì)的內(nèi)膜性粘連或纖維肌性粘連，經(jīng)宮腔鏡分離后，創(chuàng)傷面較小，節(jié)育環(huán)與球囊支架均能有效地阻隔創(chuàng)面相互接觸，在雌激素作用下子宮內(nèi)膜能夠快速生長(zhǎng)和修復(fù)瘢痕部位。重度宮腔粘連多為結(jié)締組織，粘連切開(kāi)后創(chuàng)面較大，節(jié)育環(huán)面積有限，很難完全分隔創(chuàng)面，子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)速度也比較緩慢，修復(fù)瘢痕需要更長(zhǎng)的時(shí)間，球囊支架能夠很好的阻隔子宮前后壁的接觸，為子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)爭(zhēng)取了更長(zhǎng)的時(shí)間，能夠有效預(yù)防再粘連發(fā)生。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將新型的防粘連膜應(yīng)用于臨床，也取得了滿(mǎn)意的治療效果，但仍需要大量的臨床病例來(lái)驗(yàn)證總有效率。

綜上所述，對(duì)于輕、中度宮腔粘連患者，我們可以?xún)A向選擇使用節(jié)育環(huán)，在保證療效的同時(shí)可以盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而對(duì)于重度宮腔粘連患者，我們建議選擇球囊支架。在研究中，我們還發(fā)現(xiàn)二者對(duì)于宮腔形態(tài)的恢復(fù)沒(méi)有明顯差異性。但長(zhǎng)時(shí)間的放置球囊支架增加了逆行性感染的機(jī)會(huì)，因此我們主張?jiān)?個(gè)月時(shí)將其取出[2]。同時(shí)我們也一直在尋找更安全有效和針對(duì)性的治療措施來(lái)滿(mǎn)足治療的需要。