肝硬化合并上消化道出血患者的臨床觀察與護(hù)理

劉 偉

（遼寧省錦州市傳染病醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 錦州 121000）

肝硬化在臨床上較為常見(jiàn)，是一種慢性疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，多數(shù)患者會(huì)合并上消化道出血，主要表現(xiàn)為出血量大、速度快，短期即可發(fā)生休克，且不易止血，并發(fā)癥較多[1]。如不及時(shí)治療或處理不當(dāng)，將造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。我院于2016年9月至2017年9月共收治60例肝硬化合并上消化道出血患者，并對(duì)病情進(jìn)行細(xì)致評(píng)估，以及時(shí)采取有效治療，并實(shí)施有效的護(hù)理措施，以降低病死率。現(xiàn)筆者就肝硬化合并上消化道出血的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料：以60例肝硬化合并上消化道出血患者為研究對(duì)象，選取時(shí)間為2016年9月至2017年9月，其中男45例，女15例；年齡30～75歲；乙型肝炎肝硬化患者54例，丙型肝炎肝硬化患者5例，自身免疫性肝硬化患者1例。少量出血25例（出血量＜500 mL）中等出血量22例（出血量500～1000 mL），大量出血13例（出血量＞1000 mL）。

1.2 結(jié)果：經(jīng)過(guò)積極搶救56例患者康復(fù)出院，4例患者死亡。其中3例出血不止并發(fā)其他并發(fā)癥死亡，1例死于嚴(yán)重呼吸道感染。

2 護(hù) 理

2.1 預(yù)防出血的護(hù)理：對(duì)于肝硬化合并上消化道出血的高危人群和出血高發(fā)時(shí)段，加強(qiáng)病房巡視和病情變化的觀察。一般在凌晨0：00～8：00發(fā)生率最高，達(dá)51.6%，5：00～6：00是出血的第一高峰期；其次為晚間17：00～24：00為43.5%，16：00～17：00是出血的第二高峰期[2]。密切注意患者神志及生命體征的變化，如出現(xiàn)口渴、喉部癢感、異物感、胃部燒灼感、惡心等癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)保證搶救器材和藥品齊全，時(shí)刻做好搶救準(zhǔn)備；對(duì)有出血史和出血傾向較大的患者提前測(cè)定血型、交叉配血，做好輸血前準(zhǔn)備[3]。

2.2 心理護(hù)理：患者一旦發(fā)生大出血后，會(huì)出現(xiàn)精神緊張、恐懼等心理，醫(yī)護(hù)人員不僅需要積極組織搶救，還需陪護(hù)患者，給予患者一定的精神安慰，消除負(fù)性情緒，另外還需向患者及家屬解釋可能會(huì)產(chǎn)生不適狀況的原因，同時(shí)加強(qiáng)與患者家屬間的溝通，使患者得到家人的支持與關(guān)心，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。

2.3 飲食護(hù)理：患者發(fā)生上消化道出血期間應(yīng)禁食，待出血緩解或停止出血24 h以上，且無(wú)嘔吐癥狀時(shí)可給予溫涼、易消化、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，漸漸過(guò)度到半流質(zhì)、軟食，在進(jìn)行飲食時(shí)，需細(xì)嚼慢咽、少食多餐。另外在飲食中還需注意：禁止食用粗糙、刺激性食物，不可飲食過(guò)量。血氨升高時(shí)，禁食蛋白質(zhì)含量較高的食物，限制蛋白質(zhì)含量，血氨趨于正常后，逐漸增加攝入量，建議為植物蛋白。有腹水者應(yīng)限制鈉的攝入量（食鹽1.5～2.0 g/d），進(jìn)水量限制在每天1000 mL左右。

2.4 嘔血時(shí)的護(hù)理

2.4.1 對(duì)于大出血患者，平臥位，下肢稍抬高，保證腦部供血；頭部偏向一側(cè)，避免出現(xiàn)誤吸，引發(fā)窒息，必要時(shí)可應(yīng)用負(fù)壓吸引器，清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，以保證呼吸道通暢。

2.4.2 立即建立2～3條靜脈通道，必要時(shí)可用于靜脈滴注或注射、輸血。在進(jìn)行靜脈滴注時(shí)，需注意滴注速度，控制在90～100滴/分，必要時(shí)測(cè)量中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。輸血最好采用新鮮血，因?yàn)閹?kù)存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病，對(duì)煩躁不安的患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，禁用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物，以免誘發(fā)肝昏迷。

2.4.3 密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)，觀察皮膚和甲床色澤以判斷出血情況，準(zhǔn)確記錄出入量。疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量＞30 mL/h，為確定輸液量提供依據(jù)。觀察嘔血、便血的顏色，如嘔血是鮮紅色，說(shuō)明出血量大，如便血為暗紅色，聽(tīng)診提示：伴腸鳴音亢進(jìn)，或大便不成形，均可提示出血仍繼續(xù)，且量較大。

2.5 三腔氣囊管壓迫止血的護(hù)理插管前檢查氣囊有否破損、漏氣。先充胃氣管，觀察出血是否停止，如未止血，再充食道氣囊。牽引重量應(yīng)為0.5 kg，保持三腔二囊管、牽引繩在同一直線。觀察胃管內(nèi)容物，以判斷三腔二囊管的止血效果。氣囊壓迫一般以3～4 d為限。氣囊充氣加壓12～24 h后，應(yīng)放氣15～30 min，如仍有出血，則需再次進(jìn)行加壓。拔管前口服液狀石蠟20～30 mL，抽盡兩囊內(nèi)空氣后再緩慢拔出。

2.6 健康指導(dǎo)：向患者宣教肝硬化合并上消化道出血的誘因、病因、臨床表現(xiàn)、用藥知識(shí)（藥物治療的目的、原則、方法、注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)等），強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，給予飲食指導(dǎo)，戒煙戒酒，勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀情緒，幫助患者及家屬掌握自我護(hù)理的有關(guān)知識(shí)。

3 討 論

上消化道出血是肝硬化最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，也是造成患者死亡的主要原因之一。導(dǎo)致上消化道出血的原因主要是曲張的食管靜脈和胃底靜脈破裂出血。表現(xiàn)為嘔血、便血及休克等癥狀，出血誘發(fā)的肝昏迷和肝功能衰竭會(huì)加速患者的死亡。因此護(hù)士應(yīng)了解此類(lèi)患者的高危人群及出血的高發(fā)時(shí)段、誘發(fā)因素，提前做好搶救準(zhǔn)備工作，密切觀察病情變化，癥狀出現(xiàn)后與醫(yī)師密切配合，及時(shí)準(zhǔn)確的制定護(hù)理措施，并通過(guò)心理護(hù)理減輕患者的緊張恐懼等負(fù)性情緒，以提高患者的治療依從性，提高患者的搶救成功率，降低并發(fā)癥。患者康復(fù)后給予健康指導(dǎo)（疾病預(yù)防指導(dǎo)，疾病知識(shí)指導(dǎo)，病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)），降低復(fù)發(fā)率，指導(dǎo)患者定期進(jìn)行門(mén)診復(fù)查。