城市醫養結合供給模式及實現路徑探討

王曉杰，曹凈植，寧南，朱肖菊

截至2016年底，全國60歲及以上老年人口占總人口的16.7%[1]，據統計，60歲以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍[2]。醫療和養老是老年人最為重要的兩個需求，需要考慮如何保持“健康余命”，提高老年人的健康壽命，為老年人提供適宜的醫療養老服務，減少老年人疾病負擔，為老年人提供適宜的醫療養老服務。這種情況下，醫療養老的供給模式就成為必須研究的課題。本文依據老年人醫療服務需求的特點，有針對性地提出醫養結合養老模式的多樣化創建思路，為開展醫養結合養老模式與老年人醫療服務需求的精準對接提供可供借鑒的操作思路。

1 老年人醫療服務需求的特點

由于老年人年齡分布跨度較大，身體健康程度也各不相同，老年人對于醫療服務的需求也呈現出不同的層次和特點。

1.1 老年人對醫療服務具有依賴性

第五次國家衛生服務調查報告顯示，老年人兩周患病率隨著年齡的增加呈上升趨勢，城市地區老年人兩周患病率為66.9%。有研究表明，中國60歲及以上老年人慢性疾病患病的比例為74.45%[3]。患有各種慢性病的城市老年人約占老年人口的81.1%[4]，醫療服務成為老年人晚年生活的必然選擇。老年人對健康服務的需求明顯高于普通人群，迫切需要為老年人提供綜合、連續、適宜的醫療服務，老齡長期照護體系的建構刻不容緩。

1.2 老年人對醫療服務需求具有層次性

根據國家統計局數據，截止2014年底2.12億60周歲及以上的老年人中，失能老人將近4 000萬人，完全失能老人約有100萬人。《中國人口老齡化和老齡事業發展報告(2014)》調查顯示，至少患有一種常見慢性疾病的老年人占到老年人總數的50.75%[5]。聽力失能的老人比例為23.8%，11.6%的老年人近30天生活起居需要有人照顧[6]。以上數據顯示，老年人是慢性病、失能和功能性障礙的高發人群，對醫療服務需求的程度不同，從臥床護理、慢性病控制到功能性輔助，從老年保健、疾病預防到疾病治療，醫療服務需求具有多樣性、層次性。

1.3 老年人對醫療服務需求具有經濟性

2010年城市老年人經濟收入66.30%主要來源于自己的離退休工資，22.43%來源于其他成員的供養[7]。60歲以后，老年人從各自的工作崗位上退下來，他們的經濟收入比較固定，沒有增收的渠道，醫療消費主要依靠退休金和兒女幫助，盡管老年人對醫療服務有各種不同的需求，但都不愿意支付較大的費用，所以在醫療服務投入方面，老年人通常會比較謹慎。

1.4 老年人對醫療服務需求具有長期性

老年人患病率高，且多數為慢性病和退行性病變，慢性病和退行性病變康復的概率極小，醫療服務不是暫時的，必須長期跟蹤病人的病情和身體變化情況，適時調整治療方案和保健措施。老齡化社會促使老年醫療服務需求增加，一方面，失能和半失能及退行型病變的老年人生活不能自理，需要護理照料的老人越來越多；另一方面，高齡老年人對護理照料的需求更加迫切。

2 醫療養老供給模式的多樣化創建

2.1 完全融合模式

完全融合式就是養老和醫療融為一體，養老服務和醫療服務同時提供。這種模式多數是醫療機構醫療功能的延伸。醫療機構在原有醫療服務功能的基礎上，接收失能和半失能或功能型障礙的老年人，為其提供醫療和生活雙重服務，醫療服務按照醫保結算，生活服務收取相應費用。這種模式主要適用于二級以上醫院。這種模式的特點是醫療服務設備和技術較好，以醫療為主、生活為輔，就醫便捷、結算方便，但費用較高，適合經濟條件較好或享受職工醫保的老年人。

2.2 醫養聯盟模式

醫聯體可充分利用醫療資源，提高服務效能，是構建“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的分級診療模式的有效舉措，也是創建醫療養老模式的基礎平臺。可以依托大醫院的資源、技術與服務優勢，為養老機構提供專業技術幫助，建立區域醫養聯盟或協作聯盟，即以醫聯體為依托建立區域式醫養結合聯盟，實現醫、養合理分工，資源共享，網絡關聯，整體聯動[8]。特點是輻射范圍廣，資源較為豐富，醫療水平有保障，實現雙向轉診。這種方式比較適用醫聯體較為成熟的醫療機構。

2.3 社區分層模式

在社區衛生服務中心構建社區醫養服務中心，利用社區衛生服務中心的醫療資源，依據老年人不同的醫療服務需求，建立相對應的不同服務項目的醫療養老服務單元，比如慢性病單元、傳染病單元、半自理單元等，不同單元對不同的服務標準和收費，各個層級的服務單元的老年人可以按照身體狀況相互流轉。這種模式的特點是，老年人居家較近，可以充分利用社區衛生服務中心的醫療資源，層級服務與需求精準對接，面對人群較為廣泛。這種社區醫養中心模式需求量較大，比較受老年人的歡迎，但是由于社區衛生中心服務功能和服務性質的限制，必須由政府引導和推進。

2.4 契約式模式

醫養結合契約式模式是指醫療機構與養老機構在雙方互利的基礎上，通過市場契約或者簽訂合作共建協議，優化利用彼此擁有的醫療和社會服務資源，以醫療養老為合作項目，為老年人提供醫療養老一體化服務[9]。養老機構的老人可以優先到合作醫院享受掛號、專家服務、優先項目檢查等服務，在合作醫院住院的老人也可以優先流轉到養老機構接受護理和養老服務。這種模式的優點是資源互惠，利用率較高，市場化的合作協議對雙方都很公平，選擇性強，一旦合作不默契可以解約另尋合作伙伴。

2.5 嵌入式模式

嵌入式模式就是在養老機構體制內設置醫療科室或醫療機構體制內設置養老科室，以彌補養老機構或醫療機構在醫或養單一方面的不足，完善醫養結合養老模式的功能缺陷。這種功能嵌入化的養老模式具體做法主要有兩種，一是把醫療服務功能引入到養老院，養老機構可根據入住老人的數量和對醫療服務的需求情況，設置醫務部和護理部，醫護人員編制屬于醫療機構，工作在養老機構；二是在有條件的醫院設立養老科室，為病重老年人提供生活護理、托老等一體化的醫療養老服務[10]。

3 醫養結合創新模式的實施路徑

3.1 為醫療機構和養老機構功能轉型提供政策支持

鼓勵病床使用率低于50%的綜合醫院轉型為“醫養結合”服務機構，并優先給予中央專項建設資金支持。鼓勵支持現有200張床以上的民辦養老機構內設醫療服務科室，增加“醫養結合”養老機構床位的建設性補貼和運營性補貼。

3.2 建立實施醫療機構與養老機構的業務協作機制

由社區衛生服務中心為區域內簽訂服務協議的養老機構提供醫療康復服務和住院醫保結算，保障老年人在急診、慢性病診斷和治療過程中的醫療保險支付暢通，實現患病老人急性治療期在一級以上醫院、康復治療期在以一級醫院為支撐的養老機構的“醫養”雙向轉移服務。

3.3 培育為居家醫療養老服務的社會組織

政府要出臺鼓勵社會力量興辦各類專業化醫療養老服務社會組織的扶持政策，對以提供社區醫療養老服務為主的機構實行備案制準入管理，并同等享受非營利性民辦醫療養老機構的政策優惠和資金補助。支持養老服務社會組織直接管理運營社區日間照料中心等公共養老服務設施，利用社區居民住宅和家庭資源開展日托或全托、專業人員上門等就近就便的居家養老服務。

3.4 擴大政府購買醫療養老服務項目

健全公共財政資金補貼制度，增加對醫療養老項目的補貼力度，增加對三無、五保、低收入(低保)老人養老服務的保障，特別是長期護理和重大疾病的保障范圍。將政府基本養老服務保障由直接供給、資金補貼轉變為發放“醫養服務卡”，實現由政府向市場購買服務項目方式的轉化。

3.5 建立醫療養老機構人員分類管理機制

建立醫療養老機構醫療護理人員和養老服務人員分類管理制度。即醫療服務人員按照醫學專業技術人員管理，建立招聘、考核晉升、職稱評定的人員管理系統，養老服務人員按照服務業人員管理。兩個系列互相不可交叉，各自按照各自的系列進行招聘、晉級、獎勵。每個系列設置等級，按照標準晉升等級并獲得相應的工資待遇。