多院區醫院病案一體化管理實踐與探討

孫玉琴，何藝，劉佩，周文慶

醫院品牌直接影響著患者的擇醫行為，但長期以來，人們對名醫效應的追求，導致有限的優質醫院在區域衛生服務中壓力不斷加大。許多公立醫院在人滿為患、一號難求的情況下多采取多院區發展，滿足患者醫療需求，解決現實問題。在多院區建設中多采取改建、合并、托管等方式擴大醫院規模，組織新的醫院集團，形成規模效益[1]。根據多院區的組建和經營模式不同分為緊密型、松散型和混合型[2]。無論哪種模式都要求醫療質量同品質，要求患者就醫感受相同，才能多院區共同持續發展。多院區一體化管理借鑒企業一體化管理經驗，可以表述為“一個中心，兩條主線”，就是以組織的核心價值觀、文化、戰略為中心，形成橫向一體化、縱向一體化兩條主線。橫向一體化是指組織內同一級別的單位之間相互協同，尤其是主院區職能部門與業務單元的協同；縱向一體化是指上下級別單位之間的一致性和協調分工[3]。本研究所選取的武漢某綜合性三甲醫院在同品質理念下，在武漢三鎮分別建立兩所新的醫療實體，目前已形成一體兩翼緊密型三個院區醫療模式，其運行模式由醫院核心院區向其他院區輸出人力、技術、管理等各類要素，發起并開展各類醫療服務活動[2]。總院區實行一體化垂直管理，統一人員調配、統一財務、統一后勤保障、統一信息技術平臺，達到一體化管理，同品質醫療。該院病案科在一體兩翼中，實行統一科主任管理，在同一信息平臺下以總院區為中心，發揮管理職能，相關資源統一調配，分院區人員配置實行輪轉制，做到統一人力資源、管理水平、服務模式、質量和效率。患者和醫護人員在三個院區有統一的體驗，保證同品質服務。多院區一體化管理實踐是為了保證其外延與內涵發展的一致性[4]。

1 案例醫院病案管理實踐

1.1 編碼組工作任務

目前該醫院主院區床位4 000張，其他兩院區床位近1 000張和1 200張，全年三個院區總出院人數超過272 000人次。依托三個院區統一的信息平臺，編碼組目前能夠完全在電腦上錄入每一份病歷。病歷回收后，編碼組工作人員即可編碼工作，先打開HIS系統錄入界面，點擊住院號進入醫生電子病歷系統仔細閱讀病歷詳情，然后具體編碼。編碼組人員在任一院區可以完成三個院區所有出院病歷的編碼工作，更便于學習、討論ICD-10編碼要求和適應DRGs分組，作到更準確、更一致。

1.2 質控組工作任務

目前該醫院還未實行病歷無紙化，各院區的出院病歷質控人員必須在各院區完成質控工作，質控結果是三個院區互通，方便管理人員隨時了解三個院區的病歷書寫情況，以便進行分析管理。醫院病歷歸檔均由支助中心人員從病區送到病案科，質控人員電腦掃描條形碼回收登記，同時打印封面后進行閱覽質控，質控結果仍通過電腦掃描，不合格的具體問題會通過點對點短信通知各級管床醫生。由于具有統一共享的信息平臺，目前已實現了在任一院區調閱三個院區所有出院病歷資料。

1.3 復印組工作任務

三個院區住院病人對復印要求最強烈，2017年對外復印組接待出院病人復印要求和郵寄的需求近3萬人次。復印組每天接待郵寄病人提供的身份證審核、復印，郵寄單復核、收費；復印病人的即時復印件提供；抽空完成郵寄病歷的打印，快遞取件的交接。目前任一院區病人可以要求復印其他院區的病歷，2016年10月1日—2017年12月31日，共復印32 370人次，其中4 236 人次為其他院區病歷，占13%。

1.4 病歷數字化處理

病歷回收、質控后就進入數字化翻拍流程，后期的運用均使用數字化影像病案。病案數字化翻拍和紙質病歷裝箱式存儲均采用外包式管理。外包式管理能使病案管理機構相對精簡，核心功能更為突出[5]。外包公司專門在分院區派駐一人翻拍并裝箱。存儲公司定期收病案箱送至存儲倉庫，專人看管和派送服務。目前病案科已無病案架，因此大大節省了空間和上架管理的人力成本。

1.5 各組分工合作

編碼組、質控組及復印組3個崗位職責分工不同，并在分院區各司其職，但又有交叉合作。編碼組成員可以在總院區完成工作，但仍派駐一人完成分院區醫生咨詢，幫助復印組費用管理：上交財務和發票領取。復印組與質控組或編碼組成員完成裝箱病案號核對。病案科紙質病案均無序裝箱，裝箱后病歷需要最后審核病案與箱號是否一致，然后外包倉庫存放。

1.6 醫療質量管理

病案科依托醫院統一的人力資源和信息系統，組建自己的一體化管理模式。首先為保證三個院區人員素質和能力相對均衡，醫院統一招聘和培訓，進入病案科后再進行病歷的回收、質控、編碼、復印各崗位輪轉，熟練適應各崗位工作后病案科統一安排，進行院區輪轉。病案科人員通過系統的多層次輪崗培訓，提升個人多崗位勝任力，為精簡崗位設置奠定基礎[6]。其次所有信息系統主院區統一開發，三個院區人員共同應用，實現不同院區信息共享，互聯互通，數據同步。

2 存在的問題

2.1 人員配置不足

2017年1月，該醫院兩個區分院區分別出院近2 600人次和2 400 人次；2017年12月則達到近3 400人次和4 200人次。隨著分院區病人數上升，質控組閱覽工作量不斷增加，在這個發展階段人員合理的配置有供需矛盾。

2.2 醫生輪轉溝通不及時

醫生分組在三個院區輪轉安排，三個院區三級醫生各有輪轉時間，兩年、一年、半年均有，會診或手術也會邀請其他院區教授參與，質控病歷人員溝通會因醫生輪轉院區而拖延下來，無法及時處理。管床醫生在接收到點對點通知病歷問題的短信后，會委托其他醫生處理或延后處理時間，耽誤整個病案管理流程。

2.3 病例調取數據時間過長

病案管理需要大量快速調整后臺數據，三院聯網沒有強大的硬、軟件支持，無法快速切換操作系統。目前醫院信息HIS系統、臨床信息CIS系統、醫學影像PACS系統、實驗室信息LIS 系統、電子病歷整合、PDF報告中心等信息的調閱等待時間較長。錄入病案首頁從打開一份病歷的HIS系統到電子病歷調閱需要30秒。計算機中心從服務器、帶寬、終端電腦更新換代、軟件功能優化各方面提高讀取速度，目前此操作仍需15秒。隨著醫院的發展，數據量會越來越大，同時使用者越來越多，還需要繼續優化。

2.4 工作人員統一培訓學習時間難以協調

該院病案科人員編制20多人，常年在三個院區輪轉，工作日難以同時學習，目前周會的傳達、科室內部各組間學習，均采取微信視頻通話手段統一進行聯絡、溝通。對長時間的全科業務學習則采用遠程會診系統，共同參與討論和視頻觀看。分院區人員統一專題學習和培訓需要協調各方面時間，大家利用休息時間參與科室或院區活動，加強科室凝聚力，建立科室文化氛圍。

3 對策及建議

精簡扁平化的管理結構是實施高效垂直一體化管理的新趨勢。病案科只有依托前期電子化、數字化、信息化服務才能夠在分院區派駐精簡后的人員完成工作。目前三個院區所有電子病歷統一中控系統管理，數字化病歷統一使用聯眾系統翻拍利用，紙質病歷統一在德安倉庫存放，所以在任一院區均可快捷調用。例如，醫生科研或病人再次入院需要調取歷次住院病案在任一院區即可申請，病案科審核后醫生即可在醫生工作站上閱覽。同樣病人也可以在最方便的任一病區提出復印申請，病案科審核后就可跨院區復印。在多元化發展格局下，針對目前一體化管理實踐中存在的問題，仍需從以下幾個方面改善、優化，進行更精細管理。

3.1 整體規劃

醫院應根據每年的發展，整體調研增長的床位、出院人次和對內對外需要服務的總量，提前人員調配，崗位設計，做到早安排、早準備。

3.2 樹立動態管理理念

由于醫生、病人、醫務工作人員在各院區的流動性，只要管理標準一致，信息獲得渠道通暢，新技術，甚至互聯網+的植入應用不斷開展，無論在哪個院區，相應授權下均能快捷獲得同質服務，提供連續的就診信息。

3.2.1 病歷無紙化對質控管理的影響通過建設臨床數據中心、患者電子簽名系統及電子病歷文檔庫系統，實現各個業務系統中病歷的電子化歸檔及存儲[7]。病歷無紙質化將實現大部分質控內容電腦控制，比如各類缺項、24小時必須完成的記錄、醫囑與檢查是否對應等，質控組人員可在任何地方通過電腦調用電子病歷進行內容質控，醫生也可在任何院區及時處理問題。

3.2.2 微信和自助打印平臺對復印管理思路的改變利用微信這一新型移動互聯網工具，實現圖文申請材料上傳、靈活在線審核、即時免費溝通、便捷支付，不受時間、空間的限制，使更合理、高效的病案復印工作成為可能[8]。復印組依托微信平臺或自助打印機平臺在任何地方審核是否符合復印要求，即可開放復印內容，病人自助取件。

3.2.3 云數據技術發展對病歷使用時間、地點的擴展隨著現代云計算與云數據管理技術的出現和發展，數據集成、分析、整合、分配等數據管理應用具有快速查詢、精準計算等功能。云數據管理技術的發展為患者和醫護人員便捷、自助獲取病案信息資料提供了可能[8]。在保證安全、保密前提下，使用者在任一終端隨時隨地查閱或打印病案成為可能。

3.3 局域網內數據傳遞對計算機硬件及軟件的要求

隨著多院區大數據量的傳遞，對計算機中心存儲量、帶寬等要求更高。醫院的信息平臺需要采集三個院區業務系統的數據，采用采集與存儲的分布式部署，即在每個分院通過前置服務器進行數據分級集成，分布式存儲、向上匯總備份，有利于減輕單個服務器節點的運算和存儲壓力，既可靠又具備較高性價比[10]。近幾年，該醫院服務器容量達到1.2 PB，跟病案有關的影像服務器容量超過50T，存儲、硬盤速度更快，局域網1萬兆目前沒有瓶頸，但程序升級的內部流程、數據攥取上需要優化，比如緩存、空間逐步下載等問題。

3.4 嚴格標準化規范的執行

多院區病歷管理要嚴格按照衛生部要求的《病歷書寫基本規范》予以執行[10]，對新入職醫生進行病歷書寫規范崗前培訓。病案科各崗位職能也做到按《病案科各崗位職責》《病案資料調閱流程》《病案借閱管理制度》《病案工作流程》等規范操作。定時按照相同的管理質量標準對各院區員工進行統一培訓和考核。

3.5 平衡多院區規模日益擴大中的各項量化指標

該院病案科多院區一體化管理通過主院區向其他院區進行技術設備支持、人員統一管理，隨著醫院規模進一步擴大，建議建立動態考核體系，如院區間業務量、運營成本、一崗多責量化標準等考核標準，以保證各院區績效的公平性[11]。

緊密型多院區醫院的出現符合政府區域衛生規劃、優化衛生資源配置的需要，順應城市發展政策及國家衛生政策引導，大大滿足了廣大人民群眾不斷增加的同品質健康需求。病案科在各分院區之間工作模式需要在不斷的探索和實踐中克服困難，通過優化組織結構，實現管理效果的提升，并建立起有效的管理方案，提高工作效率，促進專科發展，達到多院區同品質管理。現代社會發展永遠在進行中，病案科也應結合內部發展和外部環境，探索符合自身發展的組織架構和管理模式，做好控制成本、服務醫療，以保證其運行效能達到最大化，達到高質量管理，這也是管理者追求的長遠目標，因此，今后仍需進行探索。