吳春平教授運用黃連阿膠湯加減治療不寐經驗

王曉寧

(黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036)

吳春平教授為全國第二批名老中醫經驗學術繼承人，黑龍江省中醫心病學會委員，主任醫師，碩士研究生導師，從事臨床工作30余年，臨床經驗豐富，擅長治療不寐、心悸、胸痹等心系病證及其他常見疑難雜病。不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不寐。不寐在《黃帝內經》中稱為“不得臥”“目不暝”。不寐的病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交，治療當以補虛瀉實、調整臟腑陰陽為原則[1]。筆者在跟師侍診中收獲頗豐，現將吳教授運用黃連阿膠湯加減治療不寐的經驗總結如下。

1 對不寐病因病機的認識

不寐多為情志所傷，飲食不潔，勞逸失調，久病體虛等因素引起臟腑機能紊亂，氣血失和，陰陽失調，陽不入陰而發病。明代李中梓言：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。”清代馮兆張在《馮氏錦囊秘錄》中言：“壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長；老年陰氣衰弱，則睡輕而短。”說明不寐的病因與腎陰的盛衰有關。《景岳全書》曰：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。”認為陰陽虧虛導致不寐。秦秀芳等[2]認為：陰陽平衡機制失調，可產生不寐，其中尤以“心腎不交”最為典型，腎為水臟屬陰，心為火臟屬陽，心腎不交、水火失濟，則陰陽失調，陽不交陰而致不寐。

吳教授分析：少陰病提綱本為“脈微細，但欲寐”，而仲景認為“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”，看似矛盾，實則為少陰病兩種不同的轉變方式，少陰為心腎，統水火之氣，故少陰病證則有從陰化寒與從陽化熱兩類。少陰寒化證是指病邪深入少陰，心腎陽氣衰憊，從陰化寒，陰寒獨盛所表現的虛寒證候；少陰熱化證是指病邪深入少陰，從陽化熱，陰虛陽亢所表現的虛熱證候。仲景所云的黃連阿膠湯證即為后者。心腎不交所致的失眠病位在心，與肝、脾、腎相關，病機多為腎陰不足，不能上濟于心，心火獨旺，故而不寐。治療多采用滋補腎水、清其心火之法。吳教授認為：心屬陽，腎屬陰，心火須下行至腎以資腎水，腎水需上行至心以制心陽，正如《黃帝內經》所載“火曰炎上，水曰潤下”，若腎陰不足，不能上濟于心涵養心陽，心陽獨亢，水火失濟，則出現心煩、不寐等癥。臨床上不寐屬心腎不交者較多，常見于中老年患者，治療上采用交通心腎之法往往能取得良效。

2 對黃連阿膠湯的認識

黃連阿膠湯出自張仲景的《傷寒論》，書曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”黃連阿膠湯治療少陰病陰虛陽亢、心腎不交之證。心中煩、不得臥是由于素體陰虛陽盛，熱入少陰，從陽化熱，耗灼腎陰，不能上濟心火，導致水火失濟，心腎不交而出現陰虛火旺、虛陽上越之象。陽入于陰謂之寐，心火亢盛，陽不入陰，于是出現不寐。本方由黃連、黃芩、白芍、雞子黃、阿膠5味中藥組成。黃連、黃芩苦寒之性，清心火，以祛除上炎之虛熱；阿膠、雞子黃滋腎陰、養心血；白芍與黃芩、黃連相配，酸苦以清心火，與阿膠、雞子黃相配，酸甘化陰以滋腎陰。《注解傷寒論》云：“陽有余，以苦除之，黃連、黃芩之苦以除熱；陰不足，以甘補之，雞子黃、阿膠之甘以補血；酸，收也，泄也，芍藥之酸，收陰氣而泄邪熱也。”本方苦寒與咸寒并進，降火與滋陰兼施，邪正兼顧，為瀉火滋水、交通心腎之要劑。

金光善[3]臨床研究發現：黃連阿膠湯對神經系統疾病的治療療效顯著，在治療更年期失眠、頑固性失眠、腦卒中后焦慮癥、圍絕經期綜合征方面具有顯著性效果，并且不良反應少，臨床療效確切。陳漢裕等[4]通過觀察黃連阿膠湯對小鼠睡眠發生率、睡眠潛伏期、睡眠時間及大腦內5-HT、GABA濃度的影響，運用藥效學實驗證實黃連阿膠湯具有良好的改善睡眠作用，提高腦內GABA濃度及降低 5-HT濃度，可能是它們的分子機制之一。

3 臨證加減

吳教授根據多年臨床經驗運用黃連阿膠湯加減治療不寐，療效顯著。基礎方：黃連10 g，黃芩15 g，阿膠10 g(烊化)，白芍15 g，雞子黃2枚。加減：不寐較重者，加五味子15 g、夜交藤15 g、酸棗仁15 g，以養心安神；腎陰虛較重、腰膝酸軟者，加生地黃15 g、山藥15 g，以補肝腎、填精益髓；伴有心悸、甚則驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣各15 g、磁石15 g，以重鎮安神；失眠甚者，加酸棗仁15 g、柏子仁15 g，以養心安神；腎陰虛甚者，加熟地黃15 g、生地黃15 g、枸杞子15 g，以育陰滋腎；便干者，加麥冬15 g、麻子仁15 g，以滋陰潤燥；氣血虧虛、面色少華者，加當歸15 g、黃芪15 g，以補氣生血；口燥咽干、心陰虧虛、潮熱盜汗者，加五味子15 g、沙參15 g，以養心陰、止煩渴。

4 病案舉例

患者，男，49歲，2017年12月5日初診。主訴：心煩失眠1年余，加重1周。現病史：患者1年前無明顯誘因出現心煩、失眠，未予治療；1周前患者偶感風寒，伴發熱、惡寒、夜不能寐，自行口服感冒解毒顆粒，發熱、惡寒減輕，心煩失眠加重，并出現心悸，睡后多夢易驚，現為求進一步診治前來就診。現癥：心煩，失眠，夜間難以入睡，睡后多夢易驚，伴心悸，頭暈，頭痛，五心煩熱，咽干少津，腰膝酸軟，舌紅，苔黃，脈細弦數。BP 110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏88次/min，節律齊。心電圖檢查示：正常范圍心電圖。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐，屬心腎不交型。治宜交通心腎，滋補腎水，清其心火。方用黃連阿膠湯加減，處方：黃連10 g，黃芩15 g，阿膠10 g(烊化)，白芍15 g，雞子黃2枚，生地黃15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，五味子15 g。7劑。每日1劑，先煎黃連、黃芩、白芍、生地黃、酸棗仁、柏子仁、五味子，煎煮2次取藥液400 mL，融入阿膠，喝藥之前將雞子黃倒入一起服用，分2次，午飯前和晚飯后溫服。二診：患者自訴心煩失眠癥狀減輕，仍感驚惕不安，舌苔白，脈細。繼予前方加生龍骨15 g、生牡蠣15 g、琥珀15 g，以重鎮安神，再服7劑，并囑患者注意調暢情志，忌飲酒、忌濃茶、忌咖啡。三診：患者訴心煩、失眠等證明顯好轉，睡眠時間、睡眠深度均延長。再繼服上方20余劑后，可正常睡眠。

按 患者因長期工作壓力大，耗傷真陰，素體陰虛，復感外邪，邪入少陰從火化熱，灼傷真陰，陰傷更甚，終致水不濟火、心火獨亢、內擾心神之證，故出現心中煩熱、夜不得眠；心神失養，則心悸易驚；陰液不足，口竅失養，則口燥咽干；陰不制陽，虛火循經上攻咽喉，則咽痛；腰膝酸軟為腎陰虧虛之證，少陰陰血不足，虛火內擾，故舌紅苔少，脈細而數。治療當滋陰清熱、交通心腎，方用黃連阿膠湯加減。方中黃連、黃芩苦寒，清心經之火，使心氣下交于腎，正所謂“陽有余，以苦除之”；阿膠補心血；雞子黃滋腎陰；芍藥酸甘化陰以滋腎陰，使腎水上濟于心，正所謂“陰不足，以甘補之”；酸棗仁、柏子仁養心安神；生地黃滋陰養血；五味子生津止渴。二診時患者驚惕不安，乃心神失養、神不內守，故加生龍骨、生牡蠣、琥珀，以重鎮安神。三診患者癥狀明顯好轉，繼服上方。諸藥合用，心腎交合，水升火降，共奏滋陰瀉火、交通心腎之效，則心煩自除，夜寐自安。

5 小 結

隨著現代社會的發展，社會競爭激烈，生活壓力大，隨之而來的失眠問題比比皆是。西醫學對于失眠的治療多采用一些鎮靜催眠類的藥物治療，長期服用副作用較大；中醫學在治療失眠方面有其獨到之處，值得推廣。吳教授認為心腎不交型不寐臨床常見，臨證常選用黃連阿膠湯化裁，往往取得良效。此種不寐的病機多因素體腎陰不足，陰虛不能上濟心火，心火獨亢，水火失濟導致心神不安，正如《景岳全書·不寐》曰：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”故治療多采用滋陰清熱、交通心腎之法。吳教授指出：治療不寐需辨證與辨病相結合，在運用黃連阿膠湯治療陰虛火旺型不寐的同時，需根據患者的癥狀、體征進行適當地加減。此外，不寐屬心神病變，重視精神調攝和講究睡眠衛生對不寐患者來說具有實際的預防意義，因此，在治療期間應囑患者積極進行心理情志調整，克服不良情緒的影響。