裴正學教授治療慢性鼻炎及鼻竇炎經(jīng)驗*

王景陽，白麗君，陳光艷，梁 曦

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000； 3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

裴正學教授是我國著名中西醫(yī)結合專家，甘肅省醫(yī)學科學研究院首席專家，國家級高徒導師。裴老博綜軒岐，在慢性鼻炎及慢性鼻竇炎治療中有獨到見解。據(jù)報道：由于工業(yè)化發(fā)展、疾病篩查及診斷水平的提高，近年來國內(nèi)外慢性鼻炎及鼻竇炎發(fā)病率呈上升趨勢[1]，我國鼻炎及鼻竇炎發(fā)病率為5%～15%[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前,痊愈率低,且易于復發(fā)，國內(nèi)外諸多藥物尚無十分顯著的療效[3]。現(xiàn)將裴老治療慢性鼻炎及慢性鼻竇炎的經(jīng)驗加以闡述，以饗同道。

1 疾病認識

西醫(yī)學認為：慢性鼻炎及慢性鼻竇炎皆由急性原發(fā)病遷延而來，多由素體免疫力低下時外界多種病原菌感染引起，亦可由藥源性損傷、外界致敏原侵襲而致。慢性鼻炎及慢性鼻竇炎皆可有鼻塞、流涕、嗅覺減退等癥狀；鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻黏膜充血紅腫，甚者鼻甲肥大，可伴見息肉樣變，嚴重影響患者日常生活。所不同的是，慢性鼻炎為鼻黏膜及黏膜下層非特異性慢性炎性疾病，以經(jīng)常性、交替性鼻塞癥狀為主，鼻涕量少，多為下鼻甲腫脹；慢性鼻竇炎多為鼻竇慢性化膿性炎性疾病，以鼻涕濃稠量多為主要癥狀，可伴見頭昏重痛，或合并慢性咽炎疾病，常為中鼻甲腫脹或息肉樣變[4]。西醫(yī)治療慢性鼻炎及慢性鼻竇炎多采用抗菌素、抗變態(tài)反應性藥物和鼻內(nèi)窺鏡手術、鼻腔沖洗等。慢性鼻炎屬中醫(yī)學“鼻窒”范疇，多因肺、脾功能不利所致。《素問玄機病原式·六氣為病》：“但見側臥上竅通利，下竅窒塞?！甭员歉]炎屬中醫(yī)學“鼻淵”范疇，又稱“腦漏”“腦滲”，多見肺、脾胃、膽的病變。其病機如《素問·氣厥論篇》曰：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也?！甭员茄准氨歉]炎因素體正氣虧虛，外邪乘襲，臟腑郁熱、氣虛、邪滯而致鼻竅不利，治療當扶正補虛，祛邪利竅。

2 異病同治

裴老將中醫(yī)內(nèi)科方藥分為六大方藥體系(麻黃桂枝系、柴胡系、白虎承氣系、四君四物系、六味地黃系、桑菊銀翹系)，并根據(jù)具體疾病分屬不同體系進行辨治[5]。慢性鼻炎中醫(yī)辨證分3型，即肺經(jīng)蘊熱證、肺脾氣虛證、氣滯血瘀證；慢性鼻竇炎中醫(yī)辨證分5型，即肺經(jīng)風熱證、膽腑郁熱證、脾胃濕熱證、肺氣虛寒證、脾虛濕困證。裴老認為：慢性鼻炎及鼻竇炎病位雖系幾臟，但以肺為大主，皆因鼻為肺之外竅。裴老臨證常根據(jù)“異病同治”原則，采用麻黃桂枝合劑或柴胡湯系方藥對慢性鼻炎及鼻竇炎進行治療，并在此基礎上根據(jù)不同證候特點用方藥體系中所包含的加減化裁方辨證論治。

3 麻黃桂枝合劑與柴胡湯類方治療機制分析

3.1 麻黃桂枝合劑

裴老自擬麻黃桂枝合劑對慢性鼻炎及鼻竇炎有肯定療效[6]。麻黃桂枝合劑以麻黃、桂枝、杏仁、石膏、甘草片為主，合以川芎、白芷、細辛、羌活、獨活及防風等解表通竅藥。其中麻黃、桂枝辛溫發(fā)汗解表；杏仁降氣化痰；石膏清瀉肺熱；甘草片扶正祛痰，調(diào)和諸藥；川芎、白芷升陽明經(jīng)清氣，尤宜于傷寒陽明頭痛、眉棱骨痛；細辛、防風、羌活、獨活祛風解表，散寒止痛。諸藥共奏宣肅肺氣、解表通竅之效。裴老認為：該方功似西藥阿司匹林之解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，可廣泛運用于呼吸道系統(tǒng)疾病，如上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管哮喘等[7]。同時，裴老多加自擬五味消毒飲加減方，藥用金銀花、連翹、蒲公英、敗醬草等清熱解毒藥來解毒排膿，增強抗炎抑菌作用，使療效確切。

3.2 小柴胡湯及其類方

裴老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，結合《傷寒論》，體會到所有亞急性及慢性炎性疾病，如慢性鼻炎及鼻竇炎、慢性膽囊炎、中耳炎等皆可用小柴胡湯及其類方加減治療[8]。柴胡湯系方藥主治傷寒邪在少陽、經(jīng)氣不利、郁而化熱導致的疾病，經(jīng)研究類似西醫(yī)學多種亞急性或慢性炎癥性癥候群，裴教授稱之為“小柴胡證”。在《傷寒論》中，小柴胡湯四個主癥“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”加上少陽病提綱證“口苦，咽干，目?！钡裙?個癥狀，為柴胡湯證之基本癥候群。方中柴胡、黃芩一散一清，和解少陽；半夏和胃降逆止嘔，用于治療膽氣犯胃、胃失和降；甘草片、人參、大棗扶正祛邪，益氣補脾。諸藥合用，共奏和解少陽、疏散退熱之效，加上枳實、蒼耳子、蒲公英、白芷、羌活、防風等解表通竅藥，對于慢性鼻炎及鼻竇炎有明顯療效。

以上兩類方藥體系包含多種加減化裁方，如麻黃桂枝系方藥包括大青龍湯、麻杏石甘湯、越婢湯、麻黃加術湯等，柴胡系小柴胡湯類方亦包括如半夏瀉心湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆湯、逍遙散、龍膽瀉肝湯等，二者皆可合以解表通竅藥，根據(jù)臨證辨證選方運用于慢性鼻炎及鼻竇炎的治療[8]。

4 病案舉例

例1 患者，男，43歲，2017年5月16日初診。主訴：反復鼻塞流涕3年余，加重伴惡風、前額痛1周。現(xiàn)病史：患者自述遇風易感冒，3年前因外感出現(xiàn)間斷性鼻塞、流涕等癥狀，未給予治療；1周前再次外感。癥見：前額及眉棱骨、鼻兩側疼痛，鼻塞，鼻涕量多，黃白相兼，心煩口干，后背僵硬冰涼，大便4～5 d 1次；舌淡紅，苔黃膩，脈緩。鼻內(nèi)鏡檢顯示：中鼻甲肥大，鼻黏膜充血，表面附著黏膿性分泌物。西醫(yī)診斷：①慢性鼻炎；②鼻竇炎；③習慣性感冒；④便秘。中醫(yī)診斷：鼻淵，辨證為陽虛外感、膽胃郁熱證。治宜解表利竅，兼和解少陽、理氣行滯通便。給予大青龍湯、五味消毒飲合半夏瀉心湯加減，處方：麻黃10 g，桂枝10 g，杏仁10 g，生石膏30 g，甘草片6 g，川芎6 g，白芷6 g，細辛3 g，羌活10 g，獨活10 g，防風12 g，蒼耳子10 g，金銀花15 g，連翹15 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，生地黃12 g，黃芩10 g，半夏6 g，黃連6 g，干姜6 g，黨參10 g，大棗4枚，大黃20 g(后下)，砂仁10 g，佩蘭 10 g。10劑。3 d 2劑，水煎服。6月24日二診：患者表寒內(nèi)熱癥及鼻部癥狀明顯減輕，頭痛消失，僅偶有鼻塞、黏白涕，遇風易感。辨證其標邪已祛，本虛不足，故仍沿用前述麻桂合劑及解表通竅藥，復合以四君子湯加黨參10 g、白術15 g、茯苓10 g、黃芪30 g。再服5劑，諸癥痊愈。隨訪6個月，未復發(fā)。

按 患者素體肺胃蘊熱，衛(wèi)陽不足，易感風邪，感則從陽化熱，故見頭痛、鼻塞、黃白涕、心煩口干、大便干等癥。裴老以麻桂合劑加五味消毒飲，外散風寒，內(nèi)清郁熱；半夏瀉心湯清胃和中；再加大黃、砂仁、佩蘭以行氣化濕通便。諸藥合用，解表攻里并行。二診時裴老認為應扶正培本，而“衛(wèi)氣”生于水谷，源于脾胃，故應健脾補肺、益氣固本，寓“培土生金”之義。屆時標本共治，患者病瘥。

例2 患者，男，21歲，2018年1月6日初診。主訴：反復鼻塞、鼻流黃涕1年余，加重伴頭痛2周。現(xiàn)病史：患者1年間間斷自服“鼻炎片”等對癥治療，未規(guī)律服藥，上述癥狀緩解；2周前因外感風寒加量。癥見：鼻塞，流涕色黃，頭痛，舌邊尖紅，苔滑膩，脈弦。鼻內(nèi)鏡檢查示：雙下鼻甲肥大，鼻黏膜附著黃膿性分泌物。西醫(yī)診斷：①慢性鼻炎；②慢性鼻竇炎。中醫(yī)診斷：鼻淵，辨證為膽腑郁熱證。治宜清瀉膽熱，利濕通竅。給予大青龍湯合龍膽瀉肝湯加減，處方：荊芥穗10 g，瓜蔞10 g，桔梗20 g，枳實10 g，龍膽草10 g，山梔子10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，麻黃10 g，桂枝10 g，生石膏30 g，甘草片6 g，川芎6 g，白芷10 g，細辛3 g，羌活10 g，獨活10 g，防風12 g，杏仁10 g，蒲公英15 g，敗醬15 g。15劑。1 d 1劑，水煎服。1月26日二診：患者諸癥緩解，頭痛消失，但仍鼻流濁涕，黃白相間。效不更方，繼服7劑，諸癥病瘥。

按 患者素體膽腑郁熱，外感風寒引動伏熱，循經(jīng)上犯鼻竅，燔灼氣血，熏腐黏膜，故鼻塞、流黃涕，日久下鼻甲肥大；膽經(jīng)火熱上弓頭目，故頭痛，同時兼具膽經(jīng)火熱的舌脈征象。裴老以麻桂合劑解表兼清里熱，龍膽瀉肝湯清肝瀉火，瓜蔞、枳殼和桔?？芍C肺氣、排膿解毒?；颊弑孀C準確。肺肝同治，解表清里，選方精良，故收桴鼓之效。

5 小 結

裴老認為：對于慢性鼻炎及鼻竇炎，西醫(yī)學常用抗菌素、抗變態(tài)反應性藥物及手術等現(xiàn)代醫(yī)療手段治療，雖有助于疾病恢復，但可破壞鼻黏膜生理結構，甚或導致術后鼻息肉泛發(fā)，遠期療效不佳。因此，治當中西醫(yī)結合，“西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”，這也是裴老曾提出的“十六字方針”；同時當“病證結合”，對五官科疾病的診治尤為適宜[5]。除用中醫(yī)方藥外，還可加入中醫(yī)針灸療法，包括針刺、艾灸、穴位按摩等；同時可用中醫(yī)外治法，如中藥滴鼻法、熏鼻法等進一步提高療效。本病應注意治療后的預防與調(diào)護，若經(jīng)及時恰當治療，可獲痊愈。