基于“筋滯骨錯以筋為先”探討膝骨性關節炎的診療思維*

張向東，趙明宇

[河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)，河南 鄭州 450016]

膝骨性關節炎(kneeosteoarthritis，KOA)是以膝關節軟骨變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病，又名退化性膝關節炎，多發于中老年人[1]。目前，我國KOA流行病學調查[2]結果顯示：50%的60歲以上人群、80%的70歲以上人群患有膝骨性關節炎。隨著我國人口老齡化，膝骨性關節炎也必將越來越影響人們的生活與工作。縱觀中醫學及西醫學對膝骨性關節炎診療過程，不乏有以“骨”為重點的診療思維與治療方案[3]。筆者結合臨床經驗和解剖學、生物力學等認為：在膝骨性關節炎發生發展過程中不僅有“骨”的因素，亦有“筋”的因素，并且“筋”在其發病過程中具有更為重要的地位，對疾病的轉歸具有較大影響。在KOA的診療過程中，應不只關注膝關節這一局部，對于膝關節密切相連的腰椎、骨盆、下肢等亦同樣重視，并將其歸屬于一個整體[4]。筆者結合筋滯骨錯理論，從“筋滯骨錯以筋為先”和腰骨盆下肢整體觀的診療思維進行詳細地闡述，以為臨床同道提供經驗。

1 筋滯骨錯以筋為先

1.1 臨床思維從“骨病治骨”到“筋滯骨錯以筋為先”

長期的臨床研究[5-6]表明：膝骨性關節炎的治療中心在“骨”，過分強調以“骨”為中心的治療方案，諸如去除骨贅等治療措施在膝骨性關節炎治療中的重要地位、脛骨高位截骨術、經腓骨上段截骨術等治療方案。有學者研究認為：經過以“骨”為中心的診治方案治療后，患者當時癥狀可能有所緩解，但從遠期效果來看，其癥狀多有反復。筆者結合自己的臨床實踐，認為KOA不僅與骨有關，還與其筋骨整體觀中的“筋”密切相連，并且筋的因素在其中占據重要位置，如果在治療時僅僅關注患膝骨性結構的調整而忽略筋的結構與功能的異常，那么膝關節周圍筋與骨的平衡仍不能得以恢復，就不能真正的達到臨床治療的目的。當機體遇到風、寒、濕等外邪侵襲或異常應力刺激時，膝骨性關節炎患者極易出現癥狀復發或病情反復的情況。筋滯骨錯理論將上述筋與骨的結構、功能的異常狀態歸屬于筋滯與骨錯的病理狀態，其中筋滯即筋不通順，包含有不通、不榮、不柔、不順、不暢、不在槽等含義，以筋強、筋歪、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋弛、筋縱、筋卷、筋攣、筋轉、筋離、筋長、筋驟、筋縮等為外在表現形式；骨錯包含了骨縫開錯、骨縫裂開、骨縫間微有錯落、骨縫參差等內容，以骨關節對位關系不良(如膝關節間隙變窄)、小關節紊亂、小關節半脫位為表現形式[7]。筆者在KOA發病的過程中通過對“筋脈肉皮骨”等經典理論的總結，認為其病理過程是由筋滯發展至骨錯，而骨錯又反過來加重了筋滯的狀態，即筋先受邪，然后傳變至骨，而骨的異常又反過來影響筋，將其病機概括為筋滯骨錯以筋為先，此處的“先”不僅指在KOA的發生發展過程中筋首先受邪，出現結構與功能的異常然后影響至骨，更是筋滯骨錯理論強調筋的因素在KOA發生發展的體現。

1.2 筋滯骨錯以筋為先的現代醫學認識

現代生物力學研究表明：膝關節失穩狀態與膝骨性關節炎的發生具有相關性[8-9]。生理條件下，膝關節的穩定性是由于膝關節動、靜力學平衡兩者相互協同所維持的，其中動力平衡是由肌肉、肌腱等(中醫學的筋)組成，靜力平衡是由骨、關節、韌帶等(中醫學的骨)組成，動力平衡與靜力平衡兩者之間相互協同、相互為用，保證了膝關節的正常運轉，而兩者之間的平衡一旦因暴力、外力及長時間勞損等因素被打破，便會影響膝關節各項功能的正常發揮，亦會直接或間接導致膝骨性關節炎的發生，并且當二者出現異常時往往以動力平衡首先出現異常。研究[10]證實：膝關節周圍肌肉功能的異常可影響膝骨性關節炎的發生和發展。有學者[11]認為膝關節周圍重要的肌肉之一股四頭肌(筋)的異常與KOA的發生發展密切相關，并且以此為出發點進行股四頭肌的強化鍛煉，從而達到治療膝骨性關節炎的目的。何名江等[12]基于筋束骨作用，通過切除半月板、肌肉等途徑制備膝骨性關節炎模型。李忠等[13]在關節鏡下進行半月板切除造模，在12周后觀察到關節軟骨的退變及骨贅的形成。上述理論及研究均支持膝骨性關節炎的病位在筋與骨。

1.3 基于“筋滯骨錯以筋為先”治療膝骨性關節炎

筋滯骨錯理論強調KOA的病位在于筋骨，并且筋的異常占據著重要地位，故而在治療過程中亦強調對筋與骨的處理，即理筋滯與糾骨錯，并且在治則上亦強調以筋為先，此處的“先”包含著先行理筋手法及強調對筋的處理，貫穿整個治療過程。首先，明確筋滯的具體形態、位置、有無壓痛等進行筋的處理，即理筋滯，此處的理筋滯不單單指理筋手法，還包括了針灸、拔火罐、推拿、牽引、中藥薰洗等治療方法。筆者認為：具有放松肌肉、緩解肌肉痙攣等作用的治療措施均屬于理筋的范疇，給予患者中藥熏洗患膝、提拉髕骨、揉法捏法共用以放松股二頭肌、股四頭肌、半腱肌、半膜肌等，起到消除軟組織異常應力，以及恢復筋的正常結構與筋束骨、利關節等功能。此時若骨錯程度較輕，通過理筋滯后，其骨錯可自行恢復；若骨錯的程度較重，則繼續予以仰臥位行屈膝提拉法，糾骨錯以恢復骨的空間結構位置及功能，此時對筋骨進行調整，但并不意味著治療的結束，囑患者進行股四頭訓練等亦屬于理筋的范疇，以進一步柔筋與束骨，為筋與骨提供穩定的環境[14-15]，從而進一步恢復筋與骨的結構與功能。

2 整體觀念

2.1 臨證思維從“膝病治膝”到“腰骨盆下肢同治”

在膝骨性關節炎的診療過程中僅依靠膝關節DR平片即作出診斷并制定出治療方案的方式是不全面的，不利于從整體上把握病情。筋滯骨錯理論強調在KOA的治療過程中不僅要關注患膝局部的病變，還要對與膝關節密切相連的腰椎、骨盆、踝關節同樣重視。因腰椎、骨盆、膝關節、踝關節在解剖結構及功能上密切相連，筆者根據長期臨床經驗將中醫整體觀的思維引入到膝骨性關節炎的臨床癥狀中，將腰骨盆下肢歸屬于一個整體，并且將其概括為腰骨盆下肢同治。在臨床診療過程中，若只關注患膝而不從腰骨盆下肢這一整體對病情進行把握，就不能很好地處理整體與局部的關系，更不能做到整體與局部辨證統一，亦很難形成對患者病情的全面認識，以及制定出全面的治療方案，諸如在望診時患膝存在內(或外)翻畸形時而忽略腰曲是否改變、骨盆是否傾斜或旋轉、下肢是否存在“陰陽腿”等異常，治療時僅處理患膝局部，那么必然容易引起病情反復等情況出現。

2.2 腰骨盆下肢同治的西醫學認識

正常負重情況下，下肢的力線通過髖關節，經股骨力學軸線傳導至膝關節的股脛關節中線，再經脛骨傳導至踝關節中點。其中60%的負荷通過膝關節內側，40%的負荷通過膝關節外側，加之膝關節動、靜力學穩定系統維持著膝關節正常內翻狀態[16]，若膝關節局部出現異常(包括筋與骨的異常)，則正常通過患膝的力學必然發生內移，進一步導致骨盆、下肢的力線發生改變，引起腰曲、骨盆、下肢承受異常的應力負荷并產生相應的病變，此時因膝骨性關節炎的疼痛等臨床癥狀，可促使患者通過調整行走姿勢、足部著力點等以適應其異常應力，長此以往則加劇腰骨盆下肢這一整體的病變。筆者結合現代生物力學，形成腰骨盆下肢整體論治的思維，以全面了解患者情況，從整體上進行治療，取得了臨床療效。

2.3 基于腰骨盆下肢整體觀治療膝骨性關節炎

在膝骨性關節炎診斷的過程中，筆者強調整觀思維；在治療方面，強調膝關節治療的同時兼顧腰椎、骨盆、踝關節的異常。具體而言，在理筋滯的過程中不僅處理膝關節周圍的筋滯，還應對豎脊肌、腰方肌、臀大肌、闊筋膜張肌、腓腸肌、比目魚肌等進行處理，同時兼顧腰椎、骨盆、下肢的筋滯。在處理骨錯的過程中不僅通過仰臥位屈膝提拉法糾正膝關節骨錯，還對腰椎骨錯及骨盆傾斜的異常狀態進行處理，在整體觀的指導下既對膝關節這一局部進行處理，又對整體進行調整，從而更好地改善了患者的臨床癥狀。

3 小 結

在筋滯骨錯理論的指導下，結合臨床經驗對于膝關節的診斷與治療形成了獨特的認識，即其治療重點應當集中于筋骨并重以筋為先，腰、骨盆、下肢同治，該認識又以現代生物力學、現代解剖學、現代康復學等作為理論支撐。綜上所述，筆者認為通過結合筋滯骨錯理論進行臨床思維的改變必將有利于膝骨性關節炎的治療效果，并且能促進其治療的進展。