從肺腎論老年特發性肺纖維化的治療*

王海琳，余學慶

(1. 河南中醫藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

特發性肺纖維化( idiopathic pulmonary fibrosis，IPF) 是一種病因不明、慢性、進行性間質性肺炎[1]。據流行病學顯示：美國的IPF患病率為14～28/10萬人[2],法國每年的IPF患病率6.8～9/10萬[2-3]，即法國每年至少有4 400名新患者。IPF的最初臨床表現為咳嗽、咯痰，隨著疾病的惡化則出現進行性加重的呼吸困難等表現，最終死于呼吸衰竭，嚴重降低了患者的生活質量。IPF屬于中醫學“肺痿”“咳嗽”“喘證”“痰飲”“肺脹”等范疇。蘇鳳哲[4]認為，不論陰虛或陽虛肺痿，病久都會殃及腎臟，形成肺腎兩虛證，從而肺葉萎弱失用。劉曉艷等[5]認為老年特發性肺纖維化的主要病機為：肺腎虧虛，腎不能納氣歸根，主張在治療時注重補益肺腎。張紓難等[6]通過中醫四診合參，收集131例IPF患者資料，通過分層聚類指標變量分析發現肺腎氣虛證是所占比例最高的一種證型，高達35.1%。因此從中醫藥尋求新的突破點是IPF治療的一大研究方向，具有良好的治療前景。

1 腎、肺生理功能的相關性

五行學說認為：肺屬金，腎屬水，肺與腎于五行中屬母子關系。肺生腎即金生水，如肺之精津下行以資腎精，肺氣肅降以助腎納氣。《時病論·卷之四》曰：“金能生水，水能潤金之妙。”在臟腑理論中，肺主氣司呼吸，腎藏精納氣。《難經·四難》曰：“呼出心與肺，吸入腎與肝。”人的呼吸運動雖由肺所司，但與腎的納氣功能密切相關。肺氣肅降，有益于腎納氣，而腎精、腎氣的充盛也有利于肺氣的肅降。在水液代謝方面，《醫方集解》云：“肺為水之上源”。肺主行水指肺氣的宣發肅降推動和調節全身津液的代謝和輸布。肺氣宣發，向上向外布散津液；肺氣肅降，向下輸送津液至腎，并將代謝后的濁液下輸膀胱。《素問·逆調論篇》曰：“腎者，水藏，主津液。”腎主水是指腎主司調節全身津液代謝的功能。腎氣及腎陰腎陽對水液代謝過程中的各臟腑之氣及其陰陽都有促進和調控作用。肺為水之上源，肺主行水的機能依賴于腎氣及腎之陰陽。肺、腎兩臟共同維持機體的水液代謝。肺、腎經脈相連，氣血相通，相互協調，共同促進機體正常運行。

2 肺、腎病理方面的相互影響

在病理方面，肺、腎之間互相影響。中醫學認為“腎無實證,肺為嬌臟”。兩者在病理上的關系大多表現在虛證上。隨著年齡的增長， 腎氣虧虛，攝納無權，不能潛藏肺吸入的清氣；外邪襲肺，肺失宣降，病久及腎，腎不納氣，出現呼吸表淺、呼多吸少、氣短喘促等癥狀。《臨證指南醫案·喘》指出：“在肺為實，在腎為虛。”王肯堂《證治準繩》云：“肺虛則少氣而喘，若久病仍遷延不愈，由肺及腎，則肺腎俱虛。或勞欲傷腎，精氣內奪，根本不固，皆使氣失攝納，出多入少，逆氣上奔而發喘。”《醫悟·卷五》曰：“外感之喘出于肺，內傷之喘出腎，喘之始出納不利，病責之在肺，喘既久，升降不調，病遂及腎。肺主出氣，腎主納氣者也。”龐立健等[7]認為肺痿重癥主要是因為“肺虛絡瘀”，肺腎功能的正常運行是絡中氣血充足的重要條件。故治療肺痿時，調補肺腎，療效顯著。

3 肺、腎相關性的西醫學研究

中醫學五臟中的肺臟不僅僅包括西醫呼吸系統中的肺，還包括西醫學的免疫系統功能。陳柏君等[8]認為：肺主宣發衛氣，肺開竅于鼻，肺主皮毛，肺與大腸相表里等與黏膜免疫(鼻黏膜免疫、胃腸道黏膜、呼吸道黏膜)功能相似。當肺氣不足時，機體的黏膜免疫功能也低下。中醫學的腎臟包括西醫學的泌尿生殖、內分泌、免疫系統等。操紅纓等[9]建立腎陽虛大鼠模型，通過與正常組、腎氣丸組、去氨加壓素組比較發現，縮泉丸高劑量組能明顯提高胸腺、垂體、腎上腺系數(P<0.05)。現代研究也表明肺、腎兩臟有著共同物質基礎。楊禮騰等[10]將60只健康大鼠進行分組并分別建生理鹽水組、肺纖維化組及腎陽虛肺纖維化組的3個模型，發現在第28天時，腎陽虛肺纖維化組糖皮質激素受體mRNA較肺纖維化組下調更多(P<0.05)。肺纖維化患者隨著病情的惡化, 常常會出現腎陽虛證, 肺組織糖皮質激素受體mRNA表達下調, 也是許多肺纖維化患者使用糖皮質激素治療不佳的原因。此研究可以指導醫者在治療腎陽虛IPF患者時加入溫補腎陽之藥。趙敏[11]通過建立腎陽虛大鼠模型得出血管緊張素Ⅱ和血管緊張素受體1是影響肺朝百脈功能的基礎物質。叢培瑋等[12]研究了20只肺氣虛大鼠模型，認為肺氣虛模型組的大鼠肺組織水通道蛋白(AQP1)表達與腎組織AQP1 表達呈反向(P<0.05)，即肺組織AQP1表達減低，腎組織AQP1表達增加，從而得出肺腎兩臟在水液代謝方面密切相關的結論。

4 從肺、腎角度出發的IPF相關研究

季坤等[13]采用肺痿沖劑治療20例肺腎不足、氣虛血瘀的IPF患者, 療程6個月，通過自身對照,發現患者證候積分較治療前減少、肺功能(肺活量)較治療前增加、圣喬治呼吸問卷較治療前好轉，均具有統計學意義(P<0.05)，6MWT及SPO2較治療前均升高(P<0.01)。陳明貴[14]治療40例IPF所致的呼吸衰竭的肺腎氣虛患者，在西醫常規治療的基礎上加上補益肺腎中藥，試驗組的總有效率及血氣指標均優于對照組。張曉梅等[15]通過觀察40例IPF患者，發現運用肺纖方(姜良鐸教授經驗方，由生黃芪、紅景天、銀杏、海蛤殼、瓜蔞、麻黃等組成，具有補益肺腎、化痰散結、活血通絡之功)的試驗組在臨床癥狀改善及減少使用抗生素次數方面與對照組對比，差別具有統計學意義(P<0.05)。楊穎溪等[16]將60只SD 大鼠分為正常組、模型組、吡非尼酮組、中藥預防、中藥治療、中藥防治組6組，發現中藥防治組的Caspase-12 通路相關蛋白含量為(0.45±0.15)，明顯低于其他幾組(P<0.05)，補腎益肺消癥方通過干預 Caspase-12 通路關鍵分子的表達，調控肺泡上皮細胞內質網應激反應，來達到延緩和抑制特發性肺纖維化病理加重的目的。此研究表明：補腎益肺消癥方對特發性肺纖維化有較好的療效。周明萍等[17]研究了124例中醫辨證為肺腎氣血的特發性肺纖維化所致的呼吸衰竭患者，試驗組在對照組西醫常規治療的基礎上加用補肺益腎法(黃芪、白術、熟地、山茱萸、五味子、肉桂等)，結果顯示：試驗組與對照組在血氣指標和總有效率方面差別有統計學意義(P<0.05)。魏曉群等[18]通過研究發現冬蟲夏草能抑制血管生長因子、結締組織生長因子、基質金屬蛋白酶-2等表達，從而延緩IPF的進程，證明了冬蟲夏草補益肺腎作用在IPF治療中的重要作用。徐艷玲等[19]研究了77例肺腎氣陰兩虛兼血瘀的IPF患者，試驗組在西醫常規治療的基礎上聯合補益肺腎活血方，結果：1個療程后試驗組在總有效率、肺功能、中醫證候療效方面均優于對照組(P<0.05)，但PaO2無顯著變化(P>0.05)。王紫娟[20]發現運用肺纖方(冬蟲夏草、紅景天、生黃芪等)的36例IPF患者的生活質量、肺功能及CT影像方面治療前、后對比差別有統計學意義(P<0.05)。王慶軍等[21]以溫陽化瘀方(鹿角膠、熟地、絲瓜絡、川芎等)治療80例IPF患者，取其溫補腎陽、化痰通絡之功，結果治療組較對照組在肺功能、中醫證候積分方面均有效(P<0.05)。

5 討 論

特發性肺纖維化大多見于中老年男性，常合并肺系及心血管方面的疾病[22]，且IPF常引起肺系及肺系外的并發癥[23]。常彩虹等[24]通過研究老年IPF及IPF合并肺氣腫的患者30例，發現合并肺氣腫的患者的預后較無合并癥者差。張楠等[25]發現IPF合并肺癌的機率非常高，年齡多在70歲以上，且伴吸煙史，生存期限更短。在IPF的治療上，西醫學尚無肯定、顯著有效的治療藥物，推薦藥物有吡非尼酮、尼達尼布和治療IPF合并胃食管反流的抗酸藥；不推薦及酌情使用的藥物有糖皮質激素、硫唑嘌呤、乙酰半胱氨酸、波生坦、馬西替坦、伊馬替尼[26]，因長期服用上述藥物，患者的身體和心里都難以承受。趙文清等[27]認為糖皮質激素在IPF炎癥平穩后不再起作用。孫錦濤等[28]認為推薦藥物尼達尼布治療IPF的具體作用機制仍不確切。外科治療上,肺移植的開展為一些患者帶來了福音。何渝等[29]通過觀察89例因肺纖維化行肺移植的患者，發現近期(3個月內)存活率84.27%，死亡率15.73%，死亡原因多為出血、感染、供體功能喪失、休克，但從長遠移植療效來看，有待進一步觀察。雖然西醫學在IPF的診斷和治療上具有重要作用，但IPF是慢性、進行性疾病，長期的西藥治療副作用大，特別是老年IPF患者常伴有合并癥及并發癥，更難以堅持治療。中醫藥由于副作用小、安全性高，且具有辨證論治及在整體觀念指導下的優勢，在治療慢性病及疑難雜癥方面的優勢越來越突出，為中醫辨證治療IPF提供了契機。該文從肺腎兩臟出發，通過簡單論述肺腎兩臟的生理、病理及與IPF發病及治療，進一步證實了肺腎同治在改善臨床癥狀、提高生活質量方面較單純運用西醫常規治療能收到滿意效果，值得進一步探究。