慢性阻塞性肺疾病合并反復性腸梗阻臨證經驗

焦 莉，周 淼

(河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary diseases，COPD，簡稱慢阻肺)是一種以持續氣流受限為特征的全身性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。該病臨床表現多種多樣，除咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等呼吸系統癥狀外，還多伴發腹脹、便秘、厭食等胃腸道癥狀，易發生腸梗阻，因此，臨證時對于慢阻肺患者，要密切關注胃腸道癥狀。由于引起慢性阻塞性肺疾病合并反復性腸梗阻的病因不同，臨證中采用對因、對癥及中西醫辨證治療，可取得一定療效。現將慢性阻塞性肺疾病合并反復性腸梗阻的臨證經驗介紹如下。

1 病 因

1.1 心功能不全導致胃腸道瘀血

慢阻肺患者由于持續氣道阻塞，導致通氣血流比例失調，常出現肺動脈高壓，此時肺循環阻力增加，右心負荷加重，久之可出現右心功能不全[1]，引發肝瘀血，使腹腔靜脈回流受阻，出現胃腸道瘀血，胃酸及消化酶分泌減少，影響胃腸黏膜細胞正常新陳代謝，使胃腸蠕動減緩，最后導致腸梗阻。

1.2 慢性缺氧導致胃腸道功能紊亂

慢阻肺患者易合并低氧血癥，胃腸道缺氧減慢胃腸黏膜細胞正常新陳代謝，胃腸道蠕動排空亦減慢，出現腸梗阻。部分患者經解痙平喘等藥物治療或無創通氣治療后，缺氧可得以糾正，此時鉀離子易進入細胞內導致一過性低鉀血癥，又會出現低鉀性腸麻痹，導致麻痹性腸梗阻[2]。

1.3 張口呼吸導致胃腸積氣

慢阻肺患者由于反復出現胸悶、氣喘，多張口呼吸，故氣體在進入呼吸道的同時有部分進入消化道，易出現胃腸積氣。特別是需進行機械通氣治療的慢阻肺患者，當氣道峰壓>30 cm H2O時，超過賁門環的壓力屏障，氣體可經食道進入胃腸[3]；若患者配合能力差，佩戴面罩時張口呼吸更容易將氣體吞咽到消化道，加重胃腸積氣，出現腸梗阻。

1.4 膈肌疲勞導致腹腔容積及壓力改變

膈肌位于胸腹腔之間，封閉胸廓下口，是中央部較平坦兩側向上隆凸的穹窿形薄肌，是人體最大的呼吸肌，靜息狀態下做的呼吸功約占全部呼吸肌的60%～80%[4]。慢阻肺患者由于長期肺氣腫導致桶狀胸，從而使膈肌功能下降，導致腹腔容積減小，腸道受壓、壅滯而發生腸梗阻。另一方面，患者長期缺氧，膈肌需增加收縮力以保證肺泡通氣，從而出現膈肌易低平、厚度變薄及膈肌活動幅度減小等特點，膈肌肌力和耐力降低[5]，最終導致膈肌收縮力度下降，膈頂下移幅度在吸氣過程中較正常人小，腹內壓降低，出現腸梗阻。

1.5 抑郁導致胃腸激素失衡

慢阻肺患者因病程長，反復急性加重，活動耐力、勞動能力降低，嚴重者不能生活自理，影響患者日常生活及社會活動，同時由于多次住院治療，家庭經濟負擔較重，易產生消極情緒，故易出現抑郁、焦慮等不良情緒[6-7]。研究[8]發現：消化道功能與情緒有明顯的相關性，緊張、焦慮或抑郁等情緒改變可減慢胃腸道消化動力，抑制胃腸道消化液的分泌，減慢胃腸蠕動。姜俊等[9]對比抑郁癥患者治療前后血漿胃泌素、胃動素含量，結果發現：治療組治療前明顯低于對照組，表明抑郁癥患者血漿胃腸道激素分泌或合成紊亂，可使胃腸道激素平衡失調，影響其生理功能的正常發揮，減慢胃腸蠕動，嚴重者可出現腸梗阻。

1.6 運動減少導致胃腸蠕動降低

慢阻肺患者生活能力及活動耐力均下降，臥床或靜坐時間增多，活動量減少，此時患者胃腸蠕動減慢；部分長期臥床患者由于床上排便不習慣或無力排便，糞便在其腸管內停留的時間延長，可導致其肛門無排氣、排便，發生腸梗阻。

1.7 藥物影響

藥物對慢阻肺患者的影響也較大，常見如抗生素、質子泵抑制劑、茶堿類等。慢阻肺患者多免疫功能下降，營養狀況較差，反復感染急性加重，故經常使用抗生素，易造成腸道菌群紊亂，腸黏膜屏障功能受損，導致胃腸道消化吸收能力下降。若合并反酸等胃腸癥狀，常使用制酸劑如奧美拉唑等，降低胃液酸度，有利于細菌繁殖，細菌下移至腸道引起感染。研究[10]發現：磷酸二酯酶對腸道平滑肌具有松弛作用；茶堿為非選擇性磷酸二酯酶(PDE)抑制劑，影響腸內容物在小腸內通過時間，長期口服茶堿易導致便秘的發生。以上藥物均可增加腸梗阻的發生機率。

2 治療方法

腸梗阻在慢阻肺患者中發病率高，而其病因多樣，需要引起臨床醫師重視。對于其治療，更應做到早期預防，減少其發病率。

2.1 詳詢病癥，仔細查體

對于老年慢阻肺患者，一定要詳詢病史、癥狀，注意患者有無腹脹、腹痛、嘔吐等胃腸道癥狀，以及精神心理狀況、用藥史等；觀察患者的營養狀態、腹部體征，如有無腹部包塊，有無腸型、蠕動波，特別要注意聽診腸鳴音的變化。

2.2 重視腹部影像學

伴腹脹的患者，雖有正常排便、排氣，但高位性腸梗阻也會正常排便、排氣，故針對腹脹患者可早期行腹部影像學的相關檢查，如腹部平片、腹部CT等檢查。

2.3 中西醫療法

確診為腸梗阻后，若為絞窄性腸梗阻者，需及時進行手術；若為非絞窄性不完全性腸梗阻者，可行保守治療，如明確病因，注意原發病的治療，同時禁食、胃腸減壓，注意補液、維持水電解質平衡等。

此外，重視中醫藥的治療。腸梗阻病變雖在腸，但與肺、肝、脾、腎等相關，臨床應辨證治療。如：肺與大腸臟腑陰陽表里相偶，通過經脈相連，正如《靈樞·本輸篇》所載“肺手太陰之脈，起于中焦下絡大腸，上隔屬胃……”，因此，對于慢阻肺合并腸梗阻者可采用通里攻下之法以解除腹脹、便秘，使邪有外瀉之機，同時增加胃腸蠕動，促進排便、排氣，有效降低腹內壓，降低膈肌阻力，使氣體交換和二氧化碳排除順利進行，進而改善呼吸功能，達到肺腸同治的目的。值得注意的是，運用通下法時應注意除寒下、峻下外尚有溫下、潤下、補益通下等下法，不必拘于一方一藥。除通下法外，還可采用培土生金即健脾益肺之法[11]，通過調整胃腸功能，健運脾胃以腐熟水谷、化生精微，濡養全身。臨證還有肝氣郁結、腎氣虧虛等證型，可分別采用疏肝解郁、補腎益氣等法。給藥途徑除常規中藥口服外，還可采用灌腸治療，并配合溫針灸、吳茱萸熱奄包等中醫特色療法，以達到通腑行氣的目的。

2.4 重視中西醫肺康復

對于腸梗阻的發生，除對癥治療外，還應做到早期預防，重視肺康復，以期能未病先防、既病防變。慢阻肺的康復治療有中醫康復、運動康復等。

中醫康復包括藥膳、茶飲、中藥膏方等。根據體質辨識，平素可常食百合茯苓薏米粥、人參蟲草粥、當歸田七烏雞湯、牛百葉蘿卜湯等藥膳，達到益氣健脾、活血化瘀等目的；注意適量飲水，保證攝入足量的膳食纖維，如胡蘿卜、芹菜、蘑菇等富含纖維素的食物；還可選用黃芪、百合、川貝、西洋參等水煎代茶飲，或常服補肺膏、補肺健脾止咳膏、補腎納氣平喘膏、秋梨川貝膏等膏方。

慢阻肺患者由于活動耐力逐漸下降，長期靜坐或靜臥，故易出現腸梗阻等。此時應根據患者具體情況，適當進行康復鍛煉，改善膈肌功能，增加活動量、促進胃腸功能恢復。如：體外膈肌起搏治療通過體表電極刺激膈神經，提高膈神經的興奮性，增加膈肌收縮，使膈肌活動幅度增加，改善膈肌功能[12-13]；四肢聯動訓練是集有氧訓練、阻力運動、耐力運動、力量運動、靈活性運動和協調性運動于一體的綜合性運動療法，能夠使患者的骨骼肌得到拉伸，增強肌力，提高肺功能水平，增加患者的運動能力。根據患者情況還可采用其他康復鍛煉，如體外反搏治療、呼吸導引操、彈力帶操、八段錦、太極拳、快走、慢跑及腹式呼吸、縮唇呼吸等。

2.5 其他預防措施

適當口服腸道菌群調節劑如雙岐三聯桿菌等，通過調節腸道發酵菌及其他細菌的比例，降低腸道pH值，促進腸蠕動。

重視心理治療：對慢阻肺患者應加強健康教育，進行心理疏導，及時干預患者的認知行為，根據情況選用抗焦慮、抑郁藥，必要時請精神心理專科醫生會診。

3 病案舉例

患者，男，64歲，2017年4月20日初診。主訴：反復咳嗽、胸悶、氣喘17年，加重2 d。患者既往慢性阻塞性肺疾病病史。現癥：咳嗽，咳白黏痰，難咯，胸悶，氣喘，動則加重，頭暈，頭痛，反酸，燒心，口干，乏力，納眠差，神志清，精神差，二便調，舌質暗紅，苔白膩微黃，脈沉。體征：雙肺呼吸音弱，可聞及明顯干濕啰音。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中醫診斷：肺脹，辨證為痰熱瘀肺證。給予抗感染、解痙平喘及對癥支持治療，1周后患者咳嗽、胸悶、氣喘等癥狀緩解，但突發腹脹，飲食后加重，伴便秘。腹部平片檢查示：腸道內可見氣液平面。西醫診斷：高位性腸梗阻。中醫診斷：腸結，辨證為氣滯痰瘀證。治宜通腑行氣，化痰祛瘀。囑患者禁食，同時給予大承氣湯加減(大黃、枳實、芒硝、厚樸、桃仁、清半夏、赤芍)灌腸、吳茱萸熱奄包、溫針灸腹部等通腑行氣。治療1 d后，患者腹脹癥狀明顯緩解。然后采用膈肌起搏治療、四肢聯動訓練、體外反搏治療、吸氣肌訓練等康復措施，患者癥狀控制，病情穩定后出院。

按 本例患者癥狀以腹脹、便秘為主，結合其舌脈，辨證為氣滯痰瘀證，病位在肺、胃、腸，病理因素主要為熱、痰、瘀，治療以通腑行氣、化痰祛瘀為主。因患者進食較差，故治療以外用為主，選用吳茱萸熱奄包外敷腹部。吳茱萸味辛、苦，有散寒止痛、疏肝理氣之效，局部外用可促進胃腸蠕動，緩解腹脹，加快胃腸功能恢復。同時配合大承氣湯加減灌腸。大承氣湯出自《傷寒論》，方中大黃瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒；枳實破氣消積除痞；芒硝清熱除濕；半夏降逆，燥濕化痰；赤芍清熱，活血祛瘀；厚樸燥濕除痞，降逆平喘。諸藥合用，共奏通腑行氣、化痰祛瘀之效。通過保留灌腸之法，使藥物直達病所，有效改善患者臨床癥狀。

4 小 結

慢阻肺合并反復性腸梗阻發生率高。目前，西醫治療方法主要為胃腸減壓、胃腸動力藥物、外科手術治療等。針對該病病因、病癥采用中醫藥對因、對證治療，可有效緩解癥狀，有一定的臨床療效。然而，慢阻肺合并腸梗阻的中醫藥治療目前存在治療方法個體化較強、尚無大樣本的研究等問題，臨床需進一步探索研究其治療方法。