從“脾主思”探討四君子湯加減治療神經衰弱經驗*

李 楷，馮宜蒀，鞏子漢，段永強，付曉艷，李能蓮，王惠楠，杜 鵑，楊曉軼，王若蘭

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730020； 2.甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730020)

神經衰弱是神經障礙、無器質損害的一種功能性疾病[1]，西醫學對神經衰弱的治療逐漸顯現其局限性，而中醫藥治療則具有獨特優勢，可有效緩解臨床癥狀。根據神經衰弱所表現的特有癥狀群，如腦力易疲乏，兼見不寐、眠淺多夢、頭暈目眩、四肢倦怠、神疲食少、腹脹便溏等癥狀[2]，可將其歸屬于中醫學“不寐”“郁證”等范疇[3]。依據本病臨床特點，對辨證為脾虛或心脾兩虛為主的神經衰弱宜采用四君子湯加減治療，療效較佳。本文結合“脾主運化，在志為思”理論，探討四君子湯加減治療神經衰弱的思路，以期為運用該方治療神經衰弱提供借鑒。

1 基于“脾主思”探討神經衰弱的發病機制

中醫學認為：脾胃可以把飲食水谷轉化為水谷精微和津液，并把水谷精微、氣血津液不斷上輸至頭面孔竅，氣血上達于頭面，頭竅得以充養則表現為精神振作，耳聰目明，思維敏捷，記憶強健，不易疲勞；若升清功能減退，氣血不能上達于頭面，頭竅失養，則會出現頭暈目眩，腦力不濟，失眠健忘，注意力不集中，記憶減弱，精神疲倦，或困倦欲睡等；反之思慮太過，可妨礙脾氣的運化功能，導致脾胃之氣結滯，脾氣不能升清，因而出現頭暈目眩、眠淺多夢，甚則失眠、腹脹便溏等癥。譬如《難經·三十四難》云：“臟者，人之神氣所舍藏也。故肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意與智，腎藏精與志也。”認為脾胃正常的生理機能可影響人的精神意識思維活動；《素問·陰陽應象大論篇》云：“中央生濕……在藏為脾……在志為思。”明確指出“脾在志為思”的理論內涵，思即思考、思慮，是機體精神意識思維活動的一種形式，與脾主運化功能關系密切。

中醫學亦有“思發于脾而成于心”之論，如《針灸甲乙經·精神五臟論》云：“心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而遠謀謂之慮。”認為思雖為脾之志，脾之運化功能與思慮不可分割，但亦與心臟的功能密切相關。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”又稱心為“五臟六腑之大主”，認為心可以主宰機體生命活動、主司人的精神意識思維活動。同時《靈樞·癰疽》云：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。”認為津液可通過孫絡滲入血脈，化生為血液；又如《靈樞·邪客》云：“滎氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”認為血出于中焦，水谷精微之精華部分營氣是生成血液的最基本物質，而血液是機體精神活動的物質基礎，機體的精神活動必須依靠血液的營養，才能產生充沛而舒適的精神情志活動，反之若血液化生無源或化生不足，必然導致神無所養而出現精神萎靡不振、頭暈目眩等癥狀。

心血的充盈主要依賴于脾胃正常的納運機能，脾主運化，氣血生化之源，脾氣健旺則氣血化生有源，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”認為心臟為神志寄居之所，心血充盈才能奉養神志，故有“脾氣健則神旺”“氣旺則血旺，血旺則神足”之說。若脾虛失于健旺，化源不足，導致血虛而心失所養，或勞神思慮過度導致心脾兩虛之證，均可見神疲嗜睡或失眠健忘、反應遲鈍、記憶逐漸下降、心悸氣短等癥。故脾虛失健，調解氣機失常，化源無力，升清不足，即可出現眩暈健忘、脘腹脹悶等癥。因此“脾主運化”與“脾在志為思”相輔相承，臨床治療脾氣虛型神經衰弱癥理應從心脾同治、治脾于先立論，且補心應以補脾為先，而補脾又以補氣為重。

2 四君子湯加減治療神經衰弱的機制

依據神經衰弱癥的臨床表現可將其歸為“不寐”“郁證”等范疇。《素問·玉機真藏論篇》云“脾為孤藏，中央土以灌四傍。”脾臟位居中央，五行屬性為土，為“氣血生化之源”，能化生、輸送水谷精微以充養四肢百骸、五官九竅，故稱其為“后天之本”。張景岳認為：營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍，故或為驚惕，或為恐畏，或若有所系戀，或無因而偏多妄思，以致終夜不寐，忽寐忽醒，神魂不安等證。將此證從虛作論，血虛無以養神，神失所養故表現為神不守舍、神魂不安等癥，機體生命活動所需氣血的化生與充實均有賴于脾主運化功能，若脾氣虛弱，運化無力，則氣血匱乏，升清失常，無力奉心化赤為血，亦無法滋養頭竅元神，神失所養，癥見頭暈目眩、眠淺多夢，甚則失眠等癥。實踐表明：神經衰弱的臨床表現如腦力易疲乏、眠淺多夢、頭暈目眩、四肢倦怠、神疲食少、腹脹便溏等主要以脾氣虛癥候群為主。汪綺石《理虛元鑒》云：“奪氣主于脾。”故在治療神經衰弱時應以補脾為先；吳昆《醫方考》云：“五味入口，甘先入脾，參、芪、苓、術、甘草，皆甘物也，故用之以補脾。”因此，臨床治療脾虛型神經衰弱法當益氣健脾，選四君子湯化裁以補益脾氣。薛己《校注婦人良方》云：“氣主煦之，血主濡之……故血虛則氣失依歸，運行之機濡滯而不流利；氣虛則健運之力微弱，血失倡導之機，亦阻結而難前。”故用四君補益脾氣之時，宜氣血同調，二者兼顧，可佐養血活血之品以加強功效。

四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，即“四君子湯，人參(去蘆)，甘草(炙)，茯苓(去皮)，白術(各二兩)，治榮衛氣虛，臟腑怯弱，心腹滿悶……常服溫和脾胃，進益飲食……”，闡明四君子湯可以補益榮衛，溫養脾胃，治臟腑虛弱。汪昂《醫方集解·補養之劑》云：“此手足太陰、足陽明藥也。人參甘溫，大補元氣，為君；白術苦溫，燥脾補氣，為臣；茯苓甘淡，滲濕瀉熱，為佐；甘草甘平，和中益土，為使也。氣足脾運，飲食倍進，則余臟受蔭，而色澤身強矣……以其皆中和之品，故曰君子也。”認為四君子湯氣味中和，進可治臟腑虛弱，退可益氣健脾，實為補虛之妙方。臨床運用四君子湯加減治療神經衰弱癥，健脾益氣，氣血互生，氣血旺則神旺，諸癥自消。

3病案舉例

患者，女，40歲，2017年1月15日初診。主訴：疲乏。現病史：患者由其父陪同前來就診，待診時雙手抱頭，閉目假寐，精神萎靡，頭發枯槁，面色萎黃，語聲低微，自訴神疲3個月余，夜寐2～3 h，寐則夢，眠淺易醒，四肢倦怠，氣短懶言，心慌心悸，煩躁易怒，畏寒甚，納呆腹脹，大便溏薄，不暢，每日1次，舌淡紅邊有齒痕，苔白膩，舌下靜脈迂曲中度，脈沉細略數。中醫診斷：脾虛證，證屬脾運失常，氣血虧虛，元神失養。脾胃虛弱，化源不足，不能充精養神而致眠淺易醒、神疲乏力；脾運失常，氣機失調，脾之清氣不升，胃之濁氣不降，故納呆腹脹；脾虛不能運濕，濕自內生則大便溏薄；舌下靜脈迂曲中度為氣虛血瘀之象，治宜益氣健脾，兼以補血活血。方用四君子湯加減治療。處方：生曬參(兌服)15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，炙甘草10 g，當歸12 g，生地黃15 g，白芍15 g，川芎12 g，麥冬12 g，五味子6 g。7劑，姜棗引，水煎，1 d 1劑，早晚飯后1 h溫服。醫囑：不宜過飽，忌食生冷及辛辣刺激之品，注意保暖，悅情志，適寒溫。1月22日二診：服藥后睡眠好轉，精神稍有轉佳，心慌心悸癥減，惡寒癥減，煩躁癥減，納呆癥減，刻下癥見夜寐可達4 h，眠淺多夢，易驚醒，胸悶氣短，偶有咳嗽，腹脹，大便溏薄，不暢，每日1次，舌淡紅邊有齒痕，苔薄白膩，舌下靜脈迂曲中度，脈沉細略數。藥已對癥，仍有虛寒之象，故加干姜10 g以溫暖中焦，加炙百部15 g、苦杏仁12 g以潤肺下氣止咳。繼服10劑，煎法及醫囑同上。2月4日三診：服藥后咳嗽癥消，胸悶氣短癥大減，精神較前轉佳，納呆癥減，舌邊齒痕癥減，腹脹癥減，刻下癥見偶有心慌心悸，夜寐可達6 h，眠淺易驚，偶多夢，大便質稀，不暢，每日1次，舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，舌下靜脈迂曲輕度，脈沉細。藥已對癥，咳嗽癥消，故去炙百部、杏仁。繼服10劑，煎法及醫囑同上。3月15日四診：服藥后諸癥皆減，患者于他處按原方抓藥自服20劑，納呆癥消，舌邊齒痕癥消，腹脹癥亦消，刻下癥見患者精神狀態較佳，夜寐可達7 h，白天亦能眠睡 30 min左右，偶有心慌心悸，大便可，舌淡紅苔薄稍黃，舌下靜脈迂曲輕度，脈細。藥已對癥，虛寒證消，故去干姜，繼服10劑，煎法及醫囑同上。后以四君子丸和人參歸脾丸調服。

按 本案患者初次來診，自訴精神狀態極度虛弱，夜寐2 h左右，且眠淺易醒，似睡非睡。另有四肢倦怠、氣短懶言、納呆腹脹、大便溏薄的癥狀，舌淡紅邊有齒痕，苔白膩，舌下靜脈迂曲中度，脈沉細略數。中醫學認為：脾主升清，具有把水谷精微、氣血津液不斷上輸至頭面孔竅，氣血上達于頭面，頭竅得到充養則表現為精神振作，耳聰目明，思維敏捷，記憶強健，不易疲勞；如若升清功能減退，氣血不能上達于頭面，頭竅失養，則會出現頭暈目眩，腦力不濟，失眠健忘，注意力不集中，記憶減弱，精神疲倦，或困倦欲睡等。故辨證為脾氣虛弱，運化無力；治宜大補脾氣為主，方用四君子湯化裁。方中生曬參、白術、茯苓、炙甘草益氣健脾，大補脾胃之氣；然氣血同源。中醫學認為：氣為血之帥，血為氣之母。補氣理應兼以補血，用當歸、生地黃、白芍、川芎以補血活血；又津血同源，故取麥冬、五味子益氣生津，以化生血液。二診服藥后患者諸癥皆減，任有虛寒之象，故加干姜以溫暖中焦；三、四診服藥后諸癥減輕或消失，故繼服原方以固療效。總之，本案在四君子湯基礎上隨癥加減，方證相應，療效顯著。