王國(guó)斌教授辨治Barrett食管經(jīng)驗(yàn)

路偉偉

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

王國(guó)斌教授，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，省教育獎(jiǎng)?wù)芦@得者，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)診斷學(xué)研究所所長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷專業(yè)委員會(huì)顧問。王教授發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，出版專著14部，獲省部級(jí)以上成果獎(jiǎng)4項(xiàng)；從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研40余年，其診療方法獨(dú)特，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅治各種疑難雜癥。Barrett食管是胃食管反流病的并發(fā)癥之一，是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代的一種病理現(xiàn)象，可伴或不伴有腸化生，其中伴有腸化生者屬于食管腺癌的癌前病變[1]。食管黏膜組織活檢是診斷Barrett食管的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。有報(bào)道[1]顯示：在食管腺癌中有80%與Barrett食管密切相關(guān)，因此對(duì)Barrett食管的診治是預(yù)防食管腺癌的關(guān)鍵。西醫(yī)學(xué)對(duì)Barrett食管的治療原則是控制胃食管反流、消除癥狀、預(yù)防或治愈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、早期食管腺癌，主要方法有生活方式干預(yù)、抑酸劑、黏膜保護(hù)劑、促動(dòng)力藥等藥物治療和內(nèi)鏡下治療等。以上方法對(duì)于近期解決反流癥狀等療效尚可，遠(yuǎn)期療效尚未證實(shí)[3]。近年來，采用中醫(yī)藥治療Barrett 食管日益受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和重視。王國(guó)斌教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)治療各種疑難雜癥，對(duì)于診治本病亦多有良效。現(xiàn)將王教授治療Barrett食管的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 析因論位，提煉病機(jī)

Barrett食管臨床主要表現(xiàn)為：①反流癥狀如反酸、反食、噯氣；②食管刺激癥狀如胃灼痛、胸痛、吞咽疼痛等[2]。中醫(yī)學(xué)無Barrett食管的病名，但依據(jù)本病發(fā)病時(shí)的主癥特點(diǎn)，可將其歸屬“吞酸”“反胃”“噎膈”“梅核氣”“嘔吐”“嘈雜”“胃痞”等范疇。王教授認(rèn)為：Barrett食管病位在食管，屬胃所主，與肝脾密切相關(guān)。本病常見病因?yàn)棰亠嬍巢还?jié)，《素問·痹論篇》云：“飲食自倍，腸胃乃傷。”飲食不節(jié)、饑飽不均、寒熱無度，致使脾胃真氣虧損，運(yùn)化失司，化生痰濕。②情志失調(diào)，脾在志為思，思慮過度，暗耗精血，則損傷心脾之陰，如《王旭高臨證醫(yī)案》中載“思慮傷脾之營(yíng)”。③脾失健運(yùn)，生化乏源，則脾氣虛弱，脾胃升降失常，清氣不升、濁氣不降，津液輸布失常，凝聚為痰，痰氣交阻于食管、胃脘。④肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，以升發(fā)為順，憂思惱怒，情志失調(diào)，致肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降；若氣滯日久，則血行不暢，脈道凝滯，則瘀阻食管、胃絡(luò)。⑤氣滯、痰凝、血瘀交阻于食管，日久傷津耗血，食管失于濡潤(rùn)，影響細(xì)胞組織的正常再生，即可發(fā)生變質(zhì)、滲出、增生等病理改變，內(nèi)鏡下病變部位食管黏膜常表現(xiàn)為粗糙、糜爛，甚至潰瘍形成，組織病理學(xué)常提示伴發(fā)腸化、不典型增生、上皮內(nèi)瘤變等癌前病變。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：Barrett食管的發(fā)病機(jī)制是食管抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用增強(qiáng)的結(jié)果[2]，此與中醫(yī)學(xué)脾胃升降功能失常相類似，脾不升清則食管黏膜失于濡潤(rùn)，抗反流機(jī)制減弱，胃不降濁則胃內(nèi)容物更易反流至食管，造成食管黏膜損傷。《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。”脾胃氣機(jī)升降有序是食管抗反流機(jī)制正常發(fā)揮作用的前提。食管和胃，與脾一升一降，共司受納與運(yùn)化，飲食不節(jié)或情志失調(diào)，傷及脾胃，升降失司，納運(yùn)失常，而見食欲減退、食后脹滿、反酸、噯氣、吐酸等癥，如《注解傷寒論·辨脈法》曰：“脾，坤也，坤助胃氣，消磨水谷，脾氣不轉(zhuǎn)，則胃中水谷不得消磨。”張景岳《雜證謨》又云：“吐酸、吞酸等證，總由停積不化而然。而停積不化，又總由脾胃不健而然。”脾胃升降失常，肝失疏泄，終致氣痰瘀交阻于食管，而見胸骨后脹滿、疼痛等癥。綜上分析，Barrett食管總的病機(jī)為中焦氣機(jī)升降失常，氣滯、痰凝、血瘀交阻于食管，日久可伴津枯血燥。氣痰瘀交阻是本病的主要病機(jī)，氣滯、痰凝、血瘀既是病理產(chǎn)物，又作為致病因素交阻于食管，影響中焦氣機(jī)之升降。

2 遣方用藥，獨(dú)具匠心

食管為“胃之系”(《難經(jīng)集注》)，屬胃所主，具有六腑“傳化物而不藏”的生理特點(diǎn)。六腑以通降為順，故通降之法是治療Barrett食管的重要方法。所謂通者，清代高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸巴ㄖǎ饔胁煌{(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”提示了針對(duì)不同的病機(jī)，通法的實(shí)際意義也有所不同。王教授認(rèn)為：對(duì)于治療Barrett食管就是調(diào)暢氣血，化痰散結(jié)，潤(rùn)燥降逆，疏其壅滯，恢復(fù)脾胃升降之職。脾胃病用藥宜溫、宜通、宜降，忌苦寒傷陽、傷陰。根據(jù)本病痰氣瘀交阻之關(guān)鍵病機(jī)，應(yīng)以開郁化痰、祛瘀散結(jié)、潤(rùn)燥降逆為主要治療原則，以虎七散合啟膈散加減為基本方，其中以啟膈散加減開郁化痰，潤(rùn)燥降逆，配服虎七散理氣化痰，破瘀軟堅(jiān)、解毒抗癌，臨床療效甚佳。虎七散藥物組成：壁虎30 g，三七40 g。虎七散由河南省國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)李修伍所創(chuàng)，用于治療食管癌等消化道腫瘤效果明顯[4]，而本病被認(rèn)為是食管腺癌的癌前病變，本方切中Barrett食管痰氣瘀交阻的關(guān)鍵病機(jī)，逆轉(zhuǎn)其腸化等病理組織學(xué)改變，阻斷其向食管腺癌發(fā)展。啟膈散基本方組成：沙參15 g，川貝母10 g，郁金10 g，桃仁10 g，丹參15 g，茯苓10 g，甘草片6 g，石見穿30 g，荷梗9 g，烏賊骨15 g。方解：沙參、川貝母潤(rùn)燥化痰，丹參、桃仁、郁金活血開郁利氣，茯苓、甘草片健脾和中，石見穿解毒散結(jié)。現(xiàn)代藥理研究[5]表明：該方具有抗癌功效，石見穿主要抗癌機(jī)制為抑制腫瘤細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)凋亡、腫瘤血管生成和腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，另具有免疫和細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的功能；荷梗和胃降逆，升舉清陽；烏賊骨止酸止痛。全方共奏化痰祛瘀、潤(rùn)燥降逆之效。加減：瘀血重者，加三棱、莪術(shù)；噯氣明顯者，加旋覆花、代赭石；痰濕重者，加半夏、陳皮健脾理氣化痰；胸骨后脹滿明顯者，加厚樸、蒼術(shù)寬中下氣、燥濕健脾；燒心反酸重者，合用左金丸、煅瓦楞等；后期伴陰虛血燥者，加麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津，枇杷葉、竹茹清胃中浮熱、降胃氣，以達(dá)潤(rùn)燥降逆之效。

3 病案舉例

患者，男，68歲，2018年2月2日初診。主訴：胸骨后隱痛、灼熱半年，加重1個(gè)月余 。2017年9月，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后隱痛、灼熱感，伴有燒心、反酸，就診于鄭州某醫(yī)院，2017年9月13日行胃鏡檢查見：齒狀線上1 cm內(nèi)見兩處類圓形橘紅色黏膜，齒狀線環(huán)周見3處增生性改變。活檢病理提示：食管齒狀線上1 cm處黏膜中度慢性炎癥，部分覆鱗狀上皮，部分覆柱狀上皮，個(gè)別腺體腸化。胃鏡診斷：①Barrett食管；②慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。給予西藥質(zhì)子泵抑制劑、促動(dòng)力藥治療，效果不顯。1個(gè)月前癥狀逐漸加重，食后可減輕，偶反酸，伴有咽中不適，偶口苦，右耳鳴，腰酸，納可，大便每日1～2行，質(zhì)干，小便數(shù)，舌暗紅苔白厚潤(rùn)，雙脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷： ①Barrett食管；②慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。中醫(yī)診斷：嘈雜，屬痰氣瘀交阻證。治宜開郁化痰，潤(rùn)燥降逆，解毒散結(jié)。給予虎七散和湯劑啟膈散加減。處方：①虎七散藥物組成：壁虎30 g，三七40 g。沖服，3 g/次，2次/d。②啟膈散藥物組成：沙參15 g，川貝母10 g，郁金10 g，桃仁10 g，丹參15 g，茯苓10 g，陳皮9 g，甘草片6 g，石見穿 30 g，荷梗9 g，烏賊骨15 g，甘松10 g，蘆根10 g。水煎服，1 d 1劑，早晚分服。2018年2月9日二診：效可，諸癥均減，噯氣明顯，伴心慌氣短，失眠多夢(mèng)。舌脈同前。首診湯劑去甘松、蘆根，加木香6 g、代赭石18 g理氣開郁降逆，改郁金10 g、桃仁10 g，加強(qiáng)行氣化瘀之力，同時(shí)改茯苓20 g、陳皮15 g，加強(qiáng)健脾之功，恢復(fù)脾胃升降運(yùn)化之力。虎七散繼服。2018年2月28日三診：諸癥續(xù)減，胸骨后偶疼痛，仍噯氣，胃脘灼熱感消失，夜間及晨起口苦、咽干，活動(dòng)后氣短乏力，納可，二便調(diào)。舌紅苔黃白，脈細(xì)弱。近日感冒后稍咳嗽，痰白，上方加炒萊菔子10 g、蘇子10 g、海藻10 g，加強(qiáng)降氣化痰之力。繼服15劑。2018年3月16日四診：藥后無明顯不適，胸骨后疼痛、胃脘灼熱感消失，仍噯氣，食后明顯，納可，大便稍干，舌紅，苔黃白厚膩，脈細(xì)。處方：沙參12 g，川貝母10 g，郁金10 g，桃仁10 g，丹參15 g，茯苓12 g，石見穿30 g，荷梗9 g，甘草片6 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，烏賊骨30 g，蒼術(shù)10 g，厚樸10 g。舌苔厚膩，提示痰濕阻滯中焦明顯，以基礎(chǔ)方合用二陳平胃散，加強(qiáng)燥濕化痰、理氣和中之力。繼續(xù)服藥15劑，諸癥基本消失，偶噯氣。后給予小柴胡湯、香砂六君子湯、一貫煎等湯劑調(diào)理善后，諸癥痊愈。虎七散沖服貫穿治療始終。2018年9月18日復(fù)查胃鏡示：①食管黏膜未見明顯異常；②慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。舌脈如常，病情平穩(wěn)而停藥。

按 患者年老體弱，脾虛失健，脾胃升降失常，清氣不升、濁氣不降，而見胸骨后脹滿、反酸、燒心、噯氣等癥；脾失健運(yùn)，津液輸布失常，凝聚為痰，痰氣交阻于食管、胃脘；氣滯日久，血行不暢，脈道凝滯，則瘀阻食管、胃絡(luò)，氣、痰、瘀交阻于食管而見胸骨后疼痛；日久傷津耗血，而見咽干、小便數(shù)、舌暗紅、雙脈細(xì)弱等陰津不足之癥。治以開郁化痰，祛瘀散結(jié)，潤(rùn)燥降逆，以虎七散合啟膈散加減為基本方，其中以虎七散理氣化痰，破瘀軟堅(jiān)，解毒抗癌；啟膈散加減開郁化痰，潤(rùn)燥降逆，另加甘松醒脾和胃止痛，蘆根潤(rùn)燥、清胃中浮熱而降逆，陳皮理氣化痰。二診諸癥均減，唯噯氣明顯，首診湯劑去甘松、蘆根，加木香、代赭石理氣開郁降逆，郁金、桃仁、茯苓、陳皮加量，以加強(qiáng)行氣祛瘀、健脾之功，恢復(fù)脾胃升降運(yùn)化之力。三診訴近日感冒后稍咳嗽，痰白，上方加炒萊菔子、蘇子、海藻，加強(qiáng)降氣化痰之力。四診訴食后噯氣，舌苔厚膩，提示痰濕阻滯中焦明顯，以基礎(chǔ)方合用二陳平胃散，加強(qiáng)燥濕化痰、理氣和中之力。繼服15劑，諸癥基本消失。

4 討 論

Barrett食管是食管腺癌唯一被公認(rèn)的癌前病變[1]，所以本病的診斷及治療很重要。Barrett食管診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)鏡診斷和組織病理學(xué)診斷。西醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療原則是藥物治療控制胃食管反流、消除癥狀，定期隨訪胃鏡，直至發(fā)現(xiàn)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或早期食管腺癌，再行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療。王教授結(jié)合本病西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)辨證論治方法，認(rèn)清其發(fā)病的本質(zhì)為中焦氣機(jī)升降失常，痰氣瘀交阻于食管，而痰氣瘀交阻是關(guān)鍵病機(jī)，以虎七散合啟膈散加減治療臨床多見效，Barrett食管伴有腸化者可以逆轉(zhuǎn)，伴有上皮內(nèi)瘤變者療效尚待觀察。現(xiàn)將王師診治本病的特色總結(jié)如下：①Barrett食管多是從反流性食管炎的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，其黏膜瘤變的過程也是一個(gè)逐步發(fā)展的過程，從腸化發(fā)展到低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，再發(fā)展到高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，最后發(fā)展為食管腺癌。病程較長(zhǎng)，故臨床癥狀及內(nèi)鏡下表現(xiàn)完全治愈的療程也較長(zhǎng)，一般需4～6個(gè)月。②本病病位在食管，屬胃所主，重在通過開郁化痰、潤(rùn)燥降逆，恢復(fù)脾胃通降之職，用藥應(yīng)注意升降，補(bǔ)勿過膩，瀉勿過峻，寒勿過偏，熱勿過燥，忌辛香燥烈之品，忌苦寒攻伐太過，重視保護(hù)胃氣。③中醫(yī)辨證要認(rèn)清發(fā)病本質(zhì)，不能因?yàn)槟匙C見于某病中就以某病分類，如Barrett食管本質(zhì)可以看作是中醫(yī)學(xué)“噎膈”或“嘈雜”中的一個(gè)特殊證候，不能再以“噎膈”或“嘈雜”分型論治，否則臨證時(shí)將莫衷一是，舉手無措。臨證應(yīng)根據(jù)某一個(gè)病的臨床表現(xiàn)以中醫(yī)理論辨證，分作1～2個(gè)不同證型，并制訂出相對(duì)固定的方藥，中醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展將取決這一點(diǎn)。