從癭病探討臨床誤診誤治

邵 彎，閔曉俊

(1.湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430061； 2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061)

臨床疾病種類繁多，當臨床表現不典型，且存在多個疾病共同發病時，加大了誤診誤治的風險，此時要求醫者在疾病診療過程中對病情全面分析，抽絲剝繭，從而做出正確且全面的診斷。身為醫者，不僅要熟練掌握疾病的診斷及鑒別診斷，更要在臨床實踐中形成全面發散的診療思路，積累臨床經驗以減少臨床誤診誤治的發生率。現筆者以癭病為例加以討論。

1 癭病的歷史源流

癭病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類疾病[1]。早在公元前3世紀，我國就已有關于癭病的記載。戰國時期的《莊子·德充符》就已經有了癭的病名。《呂氏春秋·季春紀》中“輕水所，多禿與癭人”[2]，記載了癭病的存在，還指出癭的發病與地理環境密切相關。《圣濟總錄·癭瘤門》[3]從病因的角度對癭病進行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥因山水飲食而得之，憂、勞、氣則本于七情”。《外科正宗·癭瘤論》載有“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結腫，乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成”[4]，指出癭瘤主要由氣、痰、淤壅結而成，采用的主要治法是行散氣血、行痰順氣、活血散堅。

2 癭病的診斷與鑒別診斷

2.1 西醫學中的癭病

癭病相當于西醫學中以甲狀腺腫大為主要特征的一類疾病，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺癌等。首先，癭病應與甲狀旁腺疾病相鑒別。甲狀旁腺與甲狀腺的解剖位置相毗鄰，甲狀腺發生病理性改變時僅僅依靠觸診是無法予以準確區分的，可借助超聲診斷技術及實驗室檢查來明確診斷，從而大大降低誤診誤治的發生率。其次，癭病還應與喉部疾病相鑒別。甲狀腺的解剖位置在喉結兩旁，若喉部發生病理性改變勢必會影響到甲狀腺，此時醫者可借助喉鏡及生化檢查來明確診斷。最后，癭病還要與一些全身性疾病相鑒別，如瘰疬、消渴等。瘰疬與西醫學中的淋巴結核相類似。觸診頸部，皮肉間可捫及大小不等的核塊，互相串連。初期癥狀不明顯，但是由于感染結核桿菌后會出現皮膚破潰流膿的情況，早期可借助結核桿菌培養實驗明確診斷。消渴病類似于西醫學中的糖尿病，臨床表現為多飲、多食、多尿，尿中有甜味，而頸部無癭腫；而癭病后期會出現耗氣傷陰的一派陰虛火旺之象，臨床表現為多食易饑，卻無多飲、多尿等癥狀，臨床中可檢測血糖、尿糖等加以鑒別區分。臨床中兩者既有不同之處，也有相似之處。筆者曾經在實習期間接診過一位糖尿病患者。平素口服降糖藥治療，定期門診復診調整藥物用量，但院外未規律監測血糖，復診時自訴心慌汗出。面對此情況，要求患者完善甲狀腺功能及甲狀腺彩超。最后診斷：甲狀腺功能亢進癥。此案例中，患者心慌汗出的癥狀，醫者考慮最多的可能是低血糖的發生，但不能忽略其他疾病也可能引起該癥狀。由此體會到：在臨床診療過程中，當患者的病情發生變化，醫者的診治思維也要做出相應的調整，思考一定要全面，切忌慣性思維，以免誤診誤治。

2.2 中醫學中的癭病

中醫學與西醫學最大的不同是前者注重辨證論治，通過望、聞、問、切將疾病劃分為不同的證型，根據證型的不同采取針對性的理法方藥治療；而后者講究辨病論治，只要疾病的診斷明確，治療用藥則大致相同。前文已詳細敘述癭病與其他疾病之間的鑒別，故在此不再贅述，接下來重點討論癭病每個證型的診斷。中醫學認為辨癭病首先應辨病位是在氣還是在血：若頸前腫塊光滑，柔軟，則病在氣分；若病情日久纏綿，腫塊質地較硬，表面高低不平，則病在血分。其次還應辨火旺與陰傷：若臨床兼見煩熱，易出汗，性情急躁易怒，手指顫抖，口苦，舌紅苔黃，脈數，為火旺；若見心悸不寧，心煩少寐，頭暈目眩，乏力，舌紅，脈弦細數，為陰虛。根據以上辨證要點，癭病可分為氣郁痰阻、痰結血瘀、肝火旺盛及心肝陰虛4個證型。

2.2.1 氣郁痰阻證

該證型的臨床表現有：頸前喉結兩旁結塊腫大，質地柔軟，無疼痛感，頸部有腫脹感，胸悶，喜太息。有時會兼見胸脅竄痛，情緒的波動會對病情產生影響，舌苔薄白，弦脈。氣郁痰阻證的病因病機概括為氣機郁滯，痰濁壅阻，凝結頸前。情志的改變會影響肝臟的疏泄功能，肝失條達則氣機不利，出現胸悶、竄痛等氣機受阻的表現。因太息后氣滯得舒，所以患者會喜太息以減輕氣滯帶來的不適感。氣機不利則津液運輸不暢，從而導致體內痰濕等有形之邪積聚于頸部，出現結塊腫大的表現。體內沒有熱象，則舌苔薄白。弦脈主證肝膽疾病、痰飲病或痛癥，病癥與脈象相統一。治療宜理氣舒郁、化痰消癭，代表方為四海舒郁丸，常用藥有昆布、海帶、海藻、海螵蛸及川貝母等化痰軟堅、消癭散結之品，佐以郁金、青木香及青陳皮疏肝理氣以助運化痰濕。若患者肝氣不舒明顯，有胸悶、脅痛之證，則在原方的基礎上加入柴胡、香附、延胡索等疏肝理氣的藥物；若因頸部腫塊而導致咽部不適感甚至聲音嘶啞，可加入桔梗、牛蒡子、射干以利咽消腫。

2.2.2 痰結血瘀證

該證型的臨床表現與氣郁痰阻證一樣，都有頸前結塊腫大，但前者的腫塊質硬，而后者的腫塊質地柔軟。舌質紫暗，苔薄白或白膩，脈弦或澀。痰結血瘀證的病因病機是痰氣交阻，血脈瘀滯，搏結成癭。該證型可視為由氣郁痰阻證進一步發展而來，氣滯痰濕聚于體內日久，使血運不暢，久則成瘀。典型癥狀為舌紫暗，脈澀。治法為理氣活血、化痰消癭，以既能理氣化痰消癭又能養血活血的海藻玉壺湯為代表方。常用藥除了海藻、昆布、海帶等化痰軟堅、消癭散結藥物外，還有青皮、陳皮、浙貝母等理氣化痰的藥物。若患者出現化火而煩熱、舌紅苔黃、脈數，則在原方的基礎上加入夏枯草、丹皮、玄參等藥物以清熱瀉火；若因痰濕日久蘊脾致脾胃功能虛衰而出現納差、便溏，則加入白術、茯苓、山藥以健脾益氣。

2.2.3 肝火旺盛證

該證型的臨床表現有頸前腫塊，質地柔軟光滑，煩熱，容易出汗，性格急躁易怒，眼球突出，手指顫動，面部烘熱，口苦，舌質紅，苔薄黃，弦數脈。肝火旺盛證的病因病機為痰氣交阻，氣郁化火，壅結頸前。此證型因氣郁日久化火動風，出現急躁易怒、手指顫動、面部烘熱及口苦等癥。因體內有熱象，故舌診結果與氣郁痰阻證、痰結血瘀證有所不同，舌苔不是薄白而是薄黃，舌質更紅；并且脈象為數脈。治法為清肝瀉火、消癭散結。臨床中將清肝瀉火之梔子清肝湯與清熱化痰、軟堅散結之消瘰丸聯合使用。常用藥有疏肝解郁的柴胡、清泄肝火的梔子、丹皮，化痰軟堅散結的生牡蠣、浙貝母，配以滋陰降火的玄參。若火熱之象如煩躁、口苦明顯，加入龍膽草、黃芩、青黛等專泄肝火之物；若手指顫動等動風之象明顯，加入石決明、鉤藤等以平肝息風。

2.2.4 心肝陰虛證

該證型的臨床表現同肝火旺盛證一樣，有手指顫動的動風之象，但是前者是因肝陰虛無以制陽而出現的虛風內動之象，后者是因肝陽上升太過而出現的實風內動之象。此外，還會伴有心悸、心煩、舌紅少苔、舌體顫動及脈弦細數等陰虛失于濡養的癥狀和體征。心肝陰虛證的病因病機為氣火內結日久，心肝之陰耗傷。該證型通常出現在癭病的后期階段，累及心、肝之陰。心陰虧虛則出現心悸、心煩等虛熱內擾之象，肝陰虛則會目睛失養，出現眼干、目眩的癥狀。舌紅少苔、脈細數為陰虛的典型癥狀。治法為滋陰降火、寧心柔肝。代表方為天王補心丹合一貫煎加減，前者多偏于心陰虧虛者，后者多偏于肝陰虧虛且肝氣郁結者。常用藥有養陰清熱的生地黃、沙參、玄參等，養肝補血的當歸、枸杞子，養心安神的丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子等，配以桔梗載藥上行兼以利咽。若虛風內動的癥狀嚴重，則在原方的基礎上加入鱉甲、鉤藤、白芍等滋陰潛陽之品；若病情加重累及腎臟而出現腎陰虧虛的癥狀如耳鳴、腰膝酸軟，則加入牛膝、桑寄生、女貞子等滋補腎陰的藥物。

3 小 結

在疾病的診療過程中，不僅病與病之間需要相互鑒別，每個證型之間亦如此。前者要求醫者具備豐富全面的理論知識，發散性的診療思維，可借助現代醫學檢查手段，確立診療的大方向；而后者則要求醫者在臨床診治過程中不斷積累臨床經驗，從臨床經驗中體會舌、苔、脈象等不同之處，指明小方向。兩者應相輔相成，以明確疾病的診斷并予以合適治療。