針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床研究進展

邱祖云 ，賈 雁 ，李石良

（1.中日友好醫院 針灸科，北京 100029；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（stenosing flexor tenosynovitis）又稱扳機指（trigger finger，TF），由 Notta 在 1850 年首次提出，其臨床特征是在手指屈伸活動中出現疼痛、彈響，形成手指屈伸功能障礙，是骨科的常見病和多發病，多發生于屈指肌腱纖維鞘的起始部位，其病變卡壓的位置大多在A1滑車部位，也是臨床治療的靶點位置[1]。在臨床治療中，常見的保守治療有使用鎮痛、抗炎藥物、夾板固定、皮質類固醇激素鞘內注射等，當保守治療無效時，可采取針刀技術及開放手術，隨著近年來針刀技術的研究和發展，基本上可以摒棄傳統的外科切開手術，針刀治療已成為對保守治療無效的TF患者的首選方法[2，3]。

1 臨床研究

1.1 診斷標準

腱鞘炎的診斷根據癥狀體征不難診斷，多數研究者采用國家中醫藥管理局1994年制定的 《中醫病證診斷療效標準》，但在大量的文獻報道中，研究者并未指出診斷標準，孫康等[4]按腱鞘炎的病情程度將其分為Ⅰ°～Ⅲ°。Ⅰ°：患指僅表現為晨僵，局部疼痛及觸痛，無彈響及交鎖。Ⅱ°：局部除疼痛外，尚可捫及腱鞘的腫脹與結節，但可獨立完成伸屈功能。Ⅲ°：Ⅱ°癥狀進一步加重，局部結節增大，出現頻繁的交鎖與彈響，患指需藉以外力完成伸屈動作，此分類方法對于臨床選擇治療方法有很大幫助。

1.2 針刀選擇

根據腱鞘解剖結構，針刀多采用1.0×50mm型針刀，隨著針刀治療TF的臨床推廣，臨床研究報道也越來越多，除采用傳統的針刀外，一些類針刀的器械或改良后的針刀也逐漸發展并用于臨床，如：注射針刀[5]、注射器針頭[6]、V形刀[7]、改制克氏針刀[8]、鐮狀刀[9]、鉤刀[10]等，針刀的選擇決定了后續治療方案的設計。

1.3 治療體位選擇

治療時僅需要患者患側手掌掌心向上并保持手指伸直位，沒有其它特殊要求，患者可以取臥位[5]，或者坐位[7]。由于部分患者對于針刀的不了解，易于緊張造成心理負擔，同時若患者可以看見施術部位，部分患者在進針時因為緊張或害怕會移動患側手掌進行躲避，增加醫療事故的風險，治療時建議采取臥位進行治療。

1.4 進針點選擇

進針點的選擇與針刀松解手法相關，首先在掌指關節橫紋中央近心端，觸摸硬結，同時可令患者屈伸手指，感知硬結在手下滑動，依此驗證定位準確，硬結即為增厚的腱鞘[11]。治療時若采取于連續扎切，則在硬結的中心點定位即可，若采取連續切割或挑割等方式進行松解，則在硬結近心端或遠心端一定距離處定點即可[15～17]。

1.5 針刀操作過程

隨著針刀治療TF的臨床廣泛應用，針刀及類針刀器械的不斷發展，針刀操作過程也在不斷發展，其松解方法主要有連續扎切[11]、連續切割[13，14]、針刀挑割[15～17]、超聲引導下針刀松解[18，19]等。 （1）連續扎切：針刀垂直刺入皮下，直達病變的腱鞘滑車，針下阻力突然明顯減小并有“落空感”時即已刺入腱鞘，后刀刃平行于肌腱方向由近心端向遠端連續垂直扎切松解，針刀松解的痕跡為“省略號樣”，此操作方法即為傳統經典的針刀術式。（2）連續切割：由于針刀種類的選擇不同，其操作方法雖然大致相似，但存在切割的方向不同，一種是由近心端向遠心端切割，另一種由遠心端向近心端切割，但進針點均為A1滑車的近心端，其具體操作方法如下：①在患指A1滑車近心端位置，將針刀刺入皮下，至刀頭抵住狹窄病變的腱鞘滑車時，使刀刃向前并與腱鞘成一定角度，平行于指屈肌腱走行方向，由近端向遠端向前推割[12]，此種連續切割治療一般選用推割刀、彎刀、注射器針頭。②首先在患指硬結的近端和遠端各定一點，將針刀于近端點垂直刺入皮下，鈍性推開腱鞘上的皮下組織，在皮下將針刀向遠端探至遠端點皮下處，后將刀尖垂直刺入鞘內，使刀刃向后并與腱鞘成一定角度，平行于指屈肌腱走行方向，由遠端向近端向后切割[13]，或在遠端點進針，將針刀于遠端點垂直刺入皮下，鈍性推開腱鞘上的皮下組織，在皮下將針刀向近端探至近端點皮下處，后將針刀垂直刺入鞘內，使刀刃向前并與腱鞘成一定角度，平行于指屈肌腱走行方向，由近端向遠端向前切割[14]，此種連續切割治療一般選用鐮刀、彎刀。（3）針刀挑割：在患指硬結近心端位置，將針刀垂直刺入皮下，有阻力感時即為到達腱鞘表面，輕輕刺入腱鞘，使刀刃向上，刀口線平行于屈指肌腱方向，向下壓刀柄使刀刃進行向上挑割，由近端向遠端縱向抗阻力挑割增厚的腱鞘[16]，此種挑割的方式一般選用的彎刀、直刀、自制鉤刀等。（4）超聲引導下針刀松解：首先利用超聲對患指的病變處進行檢查，明確病變的具體性質及位置、神經血管等解剖結構的相互位置關系，對肌腱的寬度、A1滑車的長度及厚度等數據進行測量，于A1滑車近心端確定最佳、最安全的進針位置，采取平面內進針，針刀與皮膚幾乎平行進針，由近心端向遠心端對 A1 滑車進行推割松解[18，19]。（5）其它松解術式：在患指硬結的近端和遠端各定一點，將彎形針刀于近端點垂直刺入皮下，在皮下將針刀向遠端探至遠端點皮下處，方向與腱鞘縱軸一致，刀尖力線垂直于皮膚直至結實感為止。術者左手用力使患指被動屈曲，右手用力固定針刀，左手再用力使患指被動伸直，其間右手可感到刀刃在腱鞘中劃過時的“喳喳”感[20]。

1.6 治療周期

臨床報道中絕大多數患者術后即可恢復患指的屈伸活動，1次治療即可痊愈，僅有極少數患者需要進行再次治療，一般建議針刀治療總數＜3次，否則需要考慮進行外科手術治療[23]。

1.7 療效評定方法

臨床療效判定依據國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》為主。治愈：指掌側部無腫痛、無壓痛，屈伸活動正常，無彈響聲；好轉：局部腫痛減輕，活動時仍有輕微疼痛，或有彈響聲；未愈：癥狀無改善。同時結合《手外科學》[21]、Quinell分級標準等制定療效判定標準，通過關節活動度、疼痛數字評分法、疼痛VAS評分表對患者的體征及疼痛程度進行評估。

1.8 療效和安全性

既往研究結果顯示，針刀治療狹窄性腱鞘炎的一次性治愈率為 91%～100%[22～25]，即使 1次治療不能痊愈，經過再次治療后也都能夠得到痊愈，且其近遠期療效顯著，均優于封閉注射治療效果。

TF的針刀治療雖然得到了臨床醫生和患者的廣泛認可，其治療安全性也極高，但是臨床報道中仍有治療失敗的案例，如：再次彈響、術后血腫形成、患指無力[26]、患指麻木或感覺減退[27]，究其原因主要有以下3個方面：①盲視下操作，針刀治療為閉合性手術，治療時不能在直視下或影像引導下進行，所以對術者的要求較高，同時手指屈肌腱、腱鞘和神經血管相鄰較緊密，若術者對施術部位的解剖結構或針刀的操作掌握不夠熟練，則易損傷周圍組織結構；②患者術后的不合理鍛煉，若患者術后過早、過量的鍛煉，不僅不會促進術后的恢復，反而會增加局部腫脹；③糖皮質激素的不合理使用，不少臨床醫師在治療時習慣使用激素，合理劑量時可以起到抗炎、抗感染等作用，但若激素過量使用，可致肌腱變脆，增加斷裂的風險。

2 討論與分析

針刀治療TF的技術目前在臨床治療和研究上仍存在不少問題：

2.1 臨床治療

（1）標準化：臨床上治療TF的針刀種類繁多，其操作手法也不盡相同，目前并無相關統一標準及規范。①適應證的選擇：TF患者的病情嚴重程度各不相同，針刀治療是否均為必要選擇，尤其部分患者癥狀較輕，僅表現為腫脹、活動時疼痛等癥狀的患者；②針刀的選擇：針刀種類的不斷更新說明針刀醫學學科在不斷進步和發展，但是目前并無統一的標準，不同針刀各有優缺點，對施術者的操作手法要求不同；③操作方法的選擇：針刀操作對術者的經驗要求較高，不同的施術者其治療的結局也不盡相同，目前雖有學者對不同松解方法進行了比較和研究，但由于操作者的水平不同，其研究結果也難以令人信服。（2）手術可視化：目前，大多數臨床醫生使用針刀時均為盲視下進行操作，固然針刀治療TF比較簡單，操作比較方便，但如果沒有深入了解扳機指的病理特點和相關的解剖特點，盲視下操作容易造成屈指肌腱斷裂、術后肌腱嚴重粘連、腱鞘炎復發和周圍血管神經損傷以及感染等并發癥。內窺鏡下治療雖能夠解決手術盲操的問題，但由于操作過程麻煩、術后花費較高，臨床應用較少。超聲引導因具有綠色、無創、廉價、實時性強等優點，臨床上越來越得到重視。目前也有研究報道超聲引導下進行針刀治療，但絕大數臨床醫務工作者治療時仍采用盲視操作。將針刀治療可視化，增強針刀治療的精準性及安全性，有利于對針刀治療療效的客觀評價和對針刀技術的臨床推廣。

2.2 臨床研究

（1）研究方法：近年來，雖然已經開展了許多針刀治療TF的臨床研究，臨床研究報道中雖大多研究者遵循使用了隨機對照試驗，但多為單中心、小樣本病例研究，診斷標準及病例納入排出標準、療效評價不統一，研究方法、過程等描述不清楚，統計學方法分析存在問題，缺乏規范的臨床研究。（2）研究內容：目前國內報道的文章均是以臨床報道為主，缺乏相應的基礎研究，而目前國外超聲引導下經皮微創松解A1滑車的基礎研究及解剖學研究報道較多，國內相關研究幾乎處于空白階段。①解剖學研究：所檢索的文獻中臨床針刀治療的術式各不相同，均缺乏解剖學研究的支持，目前雖然有臨床報道相關解剖學的研究，由于尸體標本有限，存在著樣本量小等問題，需進一步加強解剖學的研究。②影像學研究：仍存在樣本量太小、實驗設計不夠嚴謹等問題，缺乏超聲的影像學研究及超聲引導下影像的解剖學實證研究。

3 總結與展望

綜上所述，針刀治療TF的療效是肯定的，其優點在于治療過程切口較小，操作較簡單，對人體組織損傷較小，且不易引起感染，大多數無明顯痛苦和恐懼感，無需住院治療，治療時間短，療程短。同時其治療費用低廉所帶來的衛生經濟學效益，以及減少患者痛苦的社會效益方面都有較好的優勢，且隨著國內外經皮微創松解術的不斷探索研究，針刀在更新器具與操作方法的基礎上也日趨成熟與完善，針刀療法必將成為TF患者首選治療方法。因此，應加強解剖學和影像學等基礎研究，規范臨床診療流程，制定針刀治療操作規程，加強臨床推廣，實現針刀手術可視化，進一步將針刀療法向臨床廣泛推廣。