肌松殘余對術后肺部并發癥影響的研究進展

陳雪嬌，尹毅青 ，潘 倩

（中日友好醫院 手術麻醉科，北京 100029）

神經肌肉阻滯藥（neuromuscular blocking agents，NMBAs）簡稱肌松藥，是全身麻醉藥物的重要組成部分，它為氣管插管和優化手術視野提供條件，在全身麻醉中被廣泛使用[1]。但它同時帶來術后肌松殘余（residual neuromuscularblockade，RNMB）的風險，影響患者呼吸功能以及術后轉歸[2]。研究[3]表明，使用NMBAs與術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的發生相關。PPCs是不同類型外科手術死亡的主要原因[4]；PPCs的發生率比心血管并發癥更高，會導致ICU停留時間延長、再入院、術后住院時間延長及費用增多等不良結局[5]。本文就肌松殘余與PPCs這一臨床問題做一綜述。

1 PPCs

1.1 定義與發生率

在臨床實踐中，任何術后肺部不良事件均可被視為PPCs。常見的一些PPCs包括：肺源性或心源性呼吸衰竭、肺炎和呼吸道感染、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣、需要非侵入性呼吸支持或再插管[6]。這些并發癥在不同醫院和不同手術種類中發生率有所不同。例如，一項觀察性研究表明，在接受全身麻醉手術的患者中，有高達10%的患者發生了PPCs，其中胸部手術的PPCs發生率（37.8%）遠高于上腹部手術（12.2%）和四肢手術（2.2%）[7]。根據手術類型、手術切口類型和患者合并癥的不同，PPCs的發生率為2%～40%。

1.2 影響

在發生PPCs的患者中，無論是在短期還是在長期內，死亡率都有所增加。發生PPCs的患者中約有1/5將在大手術后30d內死亡，死亡率為14%～30%，而未發生PPCs的患者30d死亡率則為0.2%～3%[8，9]。研究證明，發生PPCs的患者中，90d的死亡率顯著增加（24.4%vs 1.2%）[7]。PPCs的發生會導致ICU停留時間延長、再入院、術后住院時間更長以及費用更高等不良結局[5]。因此，我們應該意識到發生PPCs的高危人群，并采取預防措施，以降低發病率、死亡率和住院期間的費用。

2 肌松殘余

2.1 定義與發生率

全身麻醉術后肌松殘余 （residual neuromuscular blockade，RNMB）是指手術結束后，患者在麻醉蘇醒期由于NMBAs或其代謝產物在體內殘余導致肌力未完全恢復，而引起一系列不良反應。臨床工作常用四個成串刺激（train of four stimulation，TOF）對肌松進行監測，因此當TOF＜0.9 時，定義為 RNMB[10]。

全身麻醉是許多大型手術的重要組成部分，NMBAs是全身麻醉中常用的藥物。NMBAs通過與遞質競爭性作用于神經肌肉接頭后膜N2受體，阻斷乙酰膽堿的識別部位，從而阻斷神經沖動向骨骼肌傳遞，導致肌肉松弛，使機械通氣和氣管插管易于進行。Murphy等人報道在未使用肌松拮抗劑的情況下RNMB的發生率可高達37%～82%；Brull的研究發現在常規使用抗膽堿酯酶逆轉劑后，到達PACU 時 RNMB 發生率相對降低 20%～40%[11，1]。

2.2 NMBAs與RNMB

臨床常用的NMBAs分為去極化和非去極化，琥珀膽堿是仍在使用的去極化NMBAs，它是超短效NMBAs，代謝主要通過血漿和肝臟中的假性膽堿酯酶水解，其代謝產物琥珀酰單膽堿作用強度是其2%，且時效延長。因此反復或持續使用此藥時，應注意有可能發生RNMB。羅庫溴銨是中時效非去極化NMBAs，有特異性拮抗藥物-sugammadex可以逆轉其神經肌肉阻滯作用，代謝主要依賴肝消除，肝功能障礙時可能延長其時效，導致RNMB發生。順式阿曲庫銨因其不釋放組胺、對心血管影響小和體內無蓄積，在臨床麻醉工作上得到廣泛應用[12]，它在體內主要經Hofmann途徑消除，不受肝腎功能及年齡影響，其肌松作用可用抗膽堿酯酶藥拮抗，主要代謝產物為N-甲基四氫罌粟堿，但是低體溫會降低Hofmann降解效率，從而使順式阿曲庫銨作用時間延長。此外患者的病理生理狀態如糖尿病、肥胖、低體溫[13～15]也會影響 NMBAs的代謝，呼吸性酸中毒、低鉀低鈣等會增強多數非去極化NMBAs的阻滯作用，延長作用時間，導致RNMB的發生。

3 RNMB與PPCs

NMBAs的使用會導致RNMB的發生，已有研究表明RNMB與PPCs關系密切。研究發現，在手術中使用中效非去極化NMBA與術后肺炎發生相關，未使用拮抗藥的患者可能存在RNMB，其術后肺炎風險明顯增加[3]；RNMB的患者術后肺不張、肺炎發生率較高[16]；大劑量NMBA會增加術后呼吸道并發癥的發生率，RNMB是可能的原因，這些并發癥包括肺水腫、呼吸衰竭、肺炎、再插管[17]。

RNMB可以導致上呼吸道吸氣性阻塞[18]。TOF=0.5時吸氣流量明顯下降；TOF=0.8時上呼吸道功能障礙仍持續存在，表現為吸氣峰值流量降低、吞咽功能受損、上氣道容積減少，以及頦舌肌功能受損。RNMB可致呼吸肌和咽喉部肌肉無力，增加低氧血癥風險。kiekkas等[19]研究發現，RNMB患者術后早期發生低氧血癥的風險較高，RNMB可使患者肺功能受損。Kumar等[20]發現RNMB導致用力肺活量和吸氣峰流速下降，他們監測了150例患者術后的TOF值及肺功能，行肺功能實驗時TOF＜0.9定義為RNMB組，結果非RNMB組和RNMB組患者用力肺活量分別占基礎值的62%和49%，吸氣峰流速分別占基礎值的47%和38%。RNMB使患者呼吸肌功能受損，有效潮氣量與分鐘通氣量下降，從而使低氧血癥與高碳酸血癥風險增加[21]。咽喉部與食道上部肌肉協調功能異常也增加了誤吸的可能性。

由于RNMB導致的咽部肌肉功能受損、上氣道肌肉無力可能會增加誤吸、低氧血癥、氣道阻塞、再次插管等肺部并發癥的風險。RNMB引起的病生理變化都是導致PPCs的高危因素，我們應提高對RNMB的認識，及時發現、提早預防。

4 RNMB的預防

在接受全身麻醉的患者中，80%會使用NMBAs。RNMB與PPCs緊密相關，預防RNMB可減少相關并發癥，改善患者預后。合理的用藥是預防RNMB的重要環節。NMBAs的劑量應滿足手術需要，且盡可能地減少藥物用量，避免使用長效NMBAs，如泮庫溴銨。研究表明，使用中效和短效NMBAs可降低PACU中RNMB的發生率[22]。圍術期推薦使用肌松監測，以調整肌松深度以優化手術條件，并用于指導肌松拮抗藥物的最佳劑量[23]。合理使用NMBAs拮抗劑是預防RNMB的又一環節。

新斯的明是膽堿酯酶抑制劑，是臨床中常用的拮抗劑。Choi等[24]研究應用新斯的明拮抗112例RNMB患者，發現給予40ug/kg新斯的明能夠有效降低RNMB的恢復時間。隨著研究的進展，人們對于新斯的明的治療范圍及療效提出疑問，特別是需要確定合適的劑量和時機，同時發現它也會帶來一些副作用。研究表明，Sasaki等人報道了無論患者是否使用新斯的明，RNMB的發生率相似；新斯的明會導致部分肌肉無力并對呼吸系統產生不利影響，與肺不張、肺水腫、低SpO2、PPCs以及PACU停留時間和住院時間延長有關[25]。新斯的明的心血管副作用明顯，主要為心動過緩和相關的心律失常，可預先或同時使用抗膽堿能藥物如阿托品，來減弱其副交感神經活性[26]。另外，惡心和嘔吐是其另一方面的副作用，但為了減少惡心嘔吐而不拮抗的做法是不合理的。

合理使用NMBAs、避免使用長效NMBAs、個體化用藥、肌松監測、拔管前給予肌松拮抗藥物等都是目前預防RNMB有效的手段。

5 總結

RNMB是臨床全身麻醉中較為常見的并發癥之一，NMBAs的使用是導致RNMB的主要原因。RNMB與PPCs緊密相關，PPCs會導致患者住院時間延長、費用增加等不良結局，還可直接影響患者的術后恢復。因此，了解NMBAs的作用機制和其與PPCs的相關性，為合理使用NMBAs及其拮抗劑、提高臨床安全性提供理論基礎。我們要提高對RNMB的認識，個體化用藥，合理使用拮抗劑，嚴密觀察患者，及時發現和處理RNMB，減少RNMB和PPCs給患者帶來的不良后果。