中西醫結合治療缺血性腦卒中恢復期研究進展*

達德麗，達德玲，王 濤，任宏霞，李妍怡

(1.甘肅省中醫院名中醫工作室，甘肅 蘭州 730050； 2.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030)

腦血管病在我國已成為致殘、致死的主要原因，且發病呈逐年増多趨勢。目前，我國的缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)患者占70%[1]，最新研究顯示，該病的年復發率高達17.7%[2]。缺血性腦卒中的發病率因人口老齡化、生活方式改變及經濟發展而顯著上升。較多的研究報道積極發揮中西醫所長并運用于患者中風恢復期，可顯著改善患者生活質量，降低社會負擔，從而產生一定的臨床及社會意義。缺血性腦卒中屬中醫學“中風”范疇，臨床上常以突然仆倒，不省人事，口眼歪斜，肢體偏癱為主癥，輕者可無明顯特異性臨床癥狀，通過影像學檢查可發現顱腦梗死灶[1]。雖然西醫學所提的腦出血與腦梗死不完全符合中醫學的“中風”，但將腦梗死歸屬于缺血性中風、腦出血歸屬于出血性中風已得到各醫家的認可。目前，中風恢復期是以西醫學腦卒中后分期標準進行劃分，并運用于中醫臨床。

1 中醫學關于缺血性腦卒中恢復期的治療進展

1.1 病因病機的認識

缺血性中風病因不外內因、外因，內因主要與久病正衰、七情內傷、勞倦過度、年老體衰有關，外因多與外感六淫、飲食失調有關。本病主要病機為陰陽失調，氣血逆亂，其中氣血不足、肝腎虧虛是致病之本，風、火、痰、瘀、毒是發病之標。中風病恢復期病機雖然復雜，但正氣不足，痰濁、瘀血阻滯脈絡貫穿本病始終。關幼波教授曾明確指出“氣屬陽，痰、瘀共歸于陰，易于膠結；陰陽協調，氣血順暢，則津液并行，痰無以生化”，充分說明了正氣充足，氣血運行通暢是本病好轉的必要條件。王永炎院士提出的“毒損腦絡”學說豐富和發展了本病的病因病機[3]。吳以嶺[4]從“絡脈”的角度指出缺血性腦卒中存在絡氣郁滯、絡氣虛滯、痰濕、血瘀、痰熱、火熱、陰虛、陽虛等基本證候。

1.2 辨證分型

關于缺血性中風恢復期病機及辨證分型歷代醫家觀點有所不同，但基本病理變化為本虛標實，虛實夾雜，臨床需仔細辨證。孫學旺等[5]通過證候數據挖掘得出風痰瘀阻證最多，其次為氣虛血瘀證和肝腎陰虛證。劉蠛溥等[6]在中風病相關證候學研究中發現50%以上的中風恢復期患者證候為痰瘀阻絡。王繼興[7]報道本病恢復期以肝腎陰虛型、痰瘀互阻型和氣虛血瘀型為主，認為存在高血壓病史的患者以肝腎陰虛型、痰瘀互阻型多見，伴有糖尿病史的主要為氣虛血瘀型，并發現血漿纖維蛋白原在氣虛血瘀型患者中明顯升高，故提出本病恢復期氣虛血瘀型與血漿纖維蛋白原升高之間有一定聯系。王永炎院士認為：缺血性中風常見的證型主要有風痰瘀阻脈絡型、痰熱腑實型、氣虛血瘀型、陰虛風動型[8]。綜上所述，現代醫家雖關于本病辨證分型各有發揮，但肝腎陰虛、氣血虧虛、血瘀阻滯、痰熱腑實、毒損腦絡仍占較高比例，受眾多醫家的重視。

1.3 治則治法

缺血性腦卒中恢復期病機多為虛實兼夾，治當扶正祛邪，標本兼治，其中以益氣養血法、滋養肝腎、化痰祛瘀、解毒通絡等治法受眾多醫家重視。①補益法：本病多發生于中老年人，因年老臟腑功能下降，腎氣漸衰，因此益氣扶正，補腎健脾、柔肝是其基本治療方法，臟腑論治重點在補腎、健脾、柔肝。腎藏精主骨、生髓，髓上通于腦，腎精充沛則髓充。臨床以腎主精髓、腦為髓海的關系在治療上采用補腎生髓法，療效顯著[9]。張克江等[10]認為：中風的病機關鍵為肝腎陰虛，肝腎陰虛是中風之先，是中風病發病的根本，并貫穿于中風的病理始終。李晨晨[11]發現對缺血性中風恢復期患者運用健脾益腎通絡法可達到滿意療效，明顯改善患者的臨床癥狀，促進神經功能的恢復。②祛痰活血法：痰濁、瘀血貫穿缺血性中風病程的始終。王綸在《明醫雜著》中提出“氣虛血瘀”致病。中風患者的凝血標志物均存在不同程度的變化，也證明中風患者體內存在不同程度的瘀血表現[12]。最新研究[13]發現：血瘀者急性腦梗死的發生風險明顯升高，是非血瘀型的5倍多。劉茂才教授治療中風過程中重視痰瘀同治思想，并貫穿疾病的始終[14]。現代藥理研究[13]表明：化痰法可調節機體血脂、血鈣，控制血管內膜的增生和鈣化功能，從而防治中風的發生。③解毒法：解毒法不僅包括熱毒、火毒，更涵括痰毒、瘀毒。國醫大師任繼學認為：腦髓虛損是腦系疾病發病的重要病因病機，貫穿了腦系疾病的始終，而毒損則是腦系疾病發病和病情加重的重要因素[15]。夏振威等[16]認為：痰毒是中風病的病理產物之一，故有“無痰不中風”之說，所以化痰解毒有利于縮短病程。余勃等[17]認為：痰瘀相互影響，痰瘀致毒是中風的主要病機，因此通過化痰祛瘀達到解除毒邪的目的是治療中風毒損腦絡的重要措施。由此可見，中風之毒邪是痰、瘀阻滯脈絡，日久成毒，即是中風病的病理產物，又是致病因素，盡早運用解毒化毒中藥有利于病情恢復。④祛風通絡法：“高巔之上，唯風可到”，外風是中風病發生的重要因素之一，可引發和加重內風的發生，或可單獨致病。缺血性腦卒中恢復期病程較長，久病入絡，故以疏散外風、平息內風為正治。祛風藥具有升散之性，既能疏散風邪，祛瘀通絡、勝濕祛痰，又能增強活血化瘀藥的功效。捜風通絡法常采用蟲類藥。高長久[18]研究發現：蟲類藥在中風病治療中占有重要地位，其中尤以僵蠶、全蝎、地龍、水蛭等藥為主。《本草問答》中言：“動物之攻利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性。”明確指出了蟲類藥善攻、沖、走、竄，可通絡。葉天士謂：“病久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐。”因祛風、通絡行氣之品多辛溫香燥，耗陰傷血，臨證時可適當配伍滋陰養血之品以防辛燥傷陰動血。⑤通腑法：華佗《中藏經》中載有“人病中風偏枯……手足不遂，語言謇澀，治之奈何在上則吐之，在中則瀉之……瀉謂通其塞也，補謂益其不足也”，明確指出中風病患者可用通瀉方法救治[19]。通腑法具有通大便、驅除積滯、敷布氣血等作用。中風患者氣血逆亂，血蓄于內，糟粕積滯腸間，郁久化熱可引起胃腸實熱證，而瀉下代表藥大黃通腑化瘀通絡，可起到釜底抽薪、調整陰陽平衡的作用。研究[20]發現：通腑法可改善血流動力學、降低血同型半胱氨酸、C反應蛋白，在一定程度上降低了患者再次發生腦梗死的風險。

2 現代醫學對缺血性腦卒中恢復期的治療

2.1 干預危險因素

腦血管病的危險因素包括可預防和不可預防性，可干預危險因素包括血壓、血糖、血脂、以心房顫動為主的各類心臟病、吸煙、酗酒、肥胖癥、高同型半胱氨酸血癥及腦動脈狹窄等。針對不良生活方式等危險因素需強調改變生活方式。高血壓、糖尿病、動脈硬化等危險因素應參照缺血性腦卒中二級預防指南對患者進行全面的風險評估，制訂個體化治療方案。張明[21]通過臨床觀察，發現缺血性腦卒中患者通過改善生活方式，控制血壓、血糖，規律服藥阿司匹林、他汀類藥物可顯著控制病情。

2.2 神經修復

卒中發生后，存活患者均可出現不同程度功能恢復，故認為腦組織有一定自我修復能力。研究[22]認為：神經可塑性具有可調節性，是目前治療的主要方向。其中外源性神經干細胞移植因存在免疫反應及細跑在中樞的存活率和分化率不高，臨床未廣泛運用。所以，増強內源性神經再生治療卒中后神經損傷已成為頗有前景的治療策略。研究[23]證實：丁苯酞、西地那非、吲哚美辛、二甲雙胍、氟西汀及多種中藥提取成分可促進內源性NSCs的激活，提高內源性NSCs的修復能力。

2.3 高壓氧治療

高壓氧治療具有迅速提高氧分壓，改善腦組織血供；降低血液黏度，改善腦微循環；增加椎基底動脈血流量；促進側支循環建立；活躍腦電波，改善腦電活動；改善腦梗死患者智力、記憶力等作用。林進皇[24]發現：對于腦缺血損傷大鼠模型，高壓氧治療可起到神經保護作用，可能與調控炎癥反應有關。唐月嶺[25]發現：高壓氧輔助治療與常規治療組間對比，高壓氧綜合治療使患者的運動能力、日常活動能力得到較好的改善。多項研究[26-27]發現：小兒外傷性腦梗死后期進行高壓氧治療，并輔以功能鍛煉，可顯著改善患兒病情。

2.4 康復治療

主要針對患者功能障礙制訂個體化方案，如偏癱康復綜合訓練、吞咽功能訓練、坐立位平衡訓練、智能障礙訓練等，以恢復患者神經功能及日常生活能力，臨床療效明確。研究[28]認為：規范的康復治療可明顯促進缺血性腦卒中患者的神經功能恢復，并且在改善日常生活能力方面具有重要意義，康復參與度對患者的康復效果具有決定性影響。同時配合有氧運動能夠促進受缺血模型損傷動物的神經可塑化，并改善模型動物缺血損傷后的功能修復。臨床研究[29]發現：合理、規范化的康復護理干預對提高缺血性腦卒中患者的生活質量有重要意義， 應引起醫者及患者的關注。

2.5 心理療法

缺血性腦卒中患者發病后均會出現不同程度的情緒波動，使植物神經功能紊亂，生理功能出現異常。王希法[30]認為：患者發生腦卒中后易產生心理問題，容易引起抑郁癥的發生，加強對卒中后患者的抗抑郁治療、及早進行康復訓練是提高患者生存質量的關鍵。唐霞等[31]發現對缺血性腦卒中后抑郁患者進行治療，能改善體內炎癥反應，增加神經細胞因子水平，促進康復。張婷婷[32]認為這類患者，尤其老年人，應早期進行心理干預治療，以縮短病程，提高療效，改善患者生活質量。

3 小 結

由上敘述可知，中西醫結合治療手段可明顯促進IS恢復期患者疾病預后及生活質量提升。缺血性腦卒中恢復期患者應給予有效治療以促進患者病情恢復，減輕患者心理負擔，降低家庭及社會經濟負擔。所以，積極發揮中西醫所長，同時臨床應結合患者情況，制訂有效的個體化治療方案，提高診療效果；但因缺乏大中心、大樣本科研研究，未能明確觀察這種治療手段可能發生的相關不良反應。因藥物配伍間的禁忌證不明確，有可能出現嚴重的不良反應，所以在用藥配伍時盡可能明確中西醫藥性、藥理作用及藥代動力學變化，避免不良事件的發生。另外，臨床中應提高警惕，注意患者病情變化，并定期復查實驗室相關檢查，防止或減少不良事件的發生。