閉合復位經皮空心螺釘內固定治療兒童肱骨外髁骨折效果分析

陳昊 康曉鵬 張然 李論

（昆明市兒童醫院 云南 昆明 650228）

兒童外髁骨折是僅次于肱骨髁上骨折第二位常見骨折[1]。肱骨遠端骨折移位大于2mm需行手術治療。克氏針固定是治療肱骨外髁骨折的經典方法，但其缺少加壓作用，易骨折復位不良或復位后再移位，導致不愈合、外髁缺血壞死等并發癥。而使用螺釘固定，因為螺釘提高更為持久的穩定固定，便于患兒早期活動。在臨床實踐中，我們發現對于JakobⅡ型和Ⅱ型的肱骨外髁骨折，術中在肘關節內斜位透視和關節造影監測骨折復位情況，經手法復位、克氏針撬撥骨折可獲得理想復位。

本研究中采用閉合復位、經皮空心螺釘內固定治療的15例兒童外髁骨折，該術式具有微創、加壓固定的優勢，減少并發癥，療效滿意。

1.資料和方法

1.1 一般資料

自2016年1月-2017年12月，在本院閉合復位、經皮空心螺釘內固定治療兒童肱骨外髁骨折15例，男9 例，女6 例；年齡4～10歲，平均6.5歲。致傷原因均為摔傷。術前患側肘關節正側位、內斜位片確診，13例患者傷后5日內手術，2例患者石膏固定保守治療1周后復查骨折移位超過2mm手術，分別于傷后8天和11天手術。根據肱骨外髁骨折Jakob分型：Ⅱ型11例；Ⅱ型4例。均采用閉合復位、經皮空心螺釘內固定治療兒童肱骨外髁骨折，術中進行肘關節內斜位透視和關節造影監測骨折復位情況。本組獲隨訪5～18個月，采用Hardacre的療效判定標準判斷臨床治療效果。

1.2 治療方法

1.2.1 手術要點 ①術者拇指按壓、推擠和克氏針撬撥，內翻應力下擠壓復位骨塊，使得骨折兩端骨折線趨于平行；②術中內斜位透視，監測骨折復位情況；③采用骨骺部為置釘點，術中盡量避免損傷骨骺；④固定后關節造影，以證實肱骨遠端關節面軟骨平整、骨折面無間隙。

1.2.2 具體步驟 采用靜脈復合加臂叢麻醉后，平臥，消毒鋪巾，止血帶加壓。術中透視監測下，進行閉合復位：若骨折塊已翻轉或旋轉，術者拇指按壓、推擠肱骨外髁部位，將肱骨外髁骨折塊復位至原處。鉆入1枚克氏針進入肱骨外髁遠端骨折塊，克氏針暫不進入骨折近端，術中持握克氏針調整骨折塊位置，使得肱骨外髁骨折兩端骨折線趨于平行，并減少骨折端冠狀位和前后的移位。肘關節前后位、內斜位和側位透視，觀察骨折復位情況。若骨折端對位滿意，將克氏針鉆入骨折近端穩定骨折端。另外，置入一枚1.2mm空心螺釘導針，進針點應靠近外髁骨折塊中心，但避開骨骺，導針方向自外髁遠端前外側向肱骨干后內側，導針與肱骨長軸前后觀呈約30°角，側位觀呈約10°角。導針遠端穿透肱骨干皮質，測量導針在肱骨內的長度，中空鉆頭沿導針鉆孔，擰入合適長度的空心螺釘，使骨折斷端產生良好的加壓，再次透視下查看肱骨外髁及螺釘位置。

經尺骨鷹嘴尖外側肘關節穿刺，注入關節造影劑，透視見肱骨遠端肘關節平整，骨折間隙無造影劑滲入，證明骨折對位良好，加壓固定有效。術后行上肢石膏托外固定，3周后逐漸行功能鍛煉。

2.結果

本組隨訪5～18個月，平均8個月，均獲骨性愈合，愈合時間2～4個月，平均3.2個月。根據Hardacre的療效判定標準，15例患兒中，1例出現骨折處愈合延遲，表現為骨折處存在縫隙，周圍骨痂生長很少、緩慢，未行特殊處理，門診隨訪至9個月后逐漸愈合。其余病例均達到優，骨折平均愈合時間為1.5個月，3周～2.5月臨床愈合。

3.討論

肱骨外髁骨折約占兒童肘部骨折的17%，骨折產生機制是跌倒時伸肌總腱強大力量的牽拉或于伸肘位橈骨頭的推擠導致肱骨外髁發生骨折。

骨折移位程度的評估兒童肱骨外髁骨折移位程度的評估對治療方案的選擇極為重要。傳統觀點認為骨折移位小于2mm可行保守治療，大于2mm需行手術治療[2]。

而兒童肱骨外髁骨折前后位及側位X線片并不足以正確評估骨折移位程度。75%的患者在內斜位X線片上與前后位X線片分型不一致。分析原因認為大多數兒童肱骨外髁骨折骨折線位于后外側，所以內斜位X線更接近于平行骨折間隙，較前后位X線檢查更能清楚顯示骨折移位情況。

內固定材料的選擇臨床報道兒童肱骨外髁骨折治療內固定材料主要為平滑克氏針，近年來帶螺紋克氏針、可吸收釘及螺釘固定均有臨床報道[3]，發現其加壓及固定效果較克氏針可靠，并且與平滑克氏針相比在骺損傷方面未見明顯差異。

本研究中，我們所采用閉合復位、經皮空心螺釘內固定治療兒童肱骨外髁骨折，具有以下幾點優勢：①空心螺釘具有加壓作用，骨折面無縫隙，復位關節軟骨面的平整，固定效果可靠，骨不連的發生率低；②閉合復位，微創手術，術后疤痕小，切口大約0.3～0.6cm；③可以早期活動3周，避免了關節僵硬的發生，肘關節功能良好；④螺釘尾端埋于皮下，降低傷口感染的風險；⑤結合術中進行肘關節內斜位透視和關節造影監測骨折復位減少復位不良，降低不愈合、延遲愈合、畸形愈合等并發癥的產生風險。

但由于本研究中病例數量少，隨訪時間短，臨床效果仍需要進一步的研究證實。