基于病例的引導式教學在康復醫學理論課教學的探索

吳英 劉垚 （通訊作者）

（1 昆明醫科大學第二附屬醫院 云南 昆明 650000）

（2 昆明醫科大學 云南 昆明 650000）

康復醫學相較于其他傳統的臨床醫學學科，不僅融入了多學科的基礎知識，還有其相對獨立的理論體系，同時又是一門實踐性較強的學科。國內康復醫學學科發展起步較晚，在臨床醫學專業學生中的教學長期以來未受到足夠重視[1]。目前我校在五年制臨床醫學專業學生中開設“個性化培養班”，學生除了必修的基礎醫學和臨床醫學課程，在大五的最后一個學期可根據自己的興趣選修相關課程，為之后學生進入規培的專業選擇提供更多的可能性。圍繞康復醫學學科特色，要在臨床醫學學生大班授課中上好《康復醫學》課程，激發學生對康復醫學的學習興趣，如何優化教學模式、提升學生自主思考和臨床思維能力，是需要康復醫學專業教師迫切解決的問題。

對于100名學生以上的大班授課，一般多采用傳統授課式方式（Lecture Based Learning，LBL），在課堂上進行理論知識的講述，短時間內向學生輸入大量知識點，學生注意力不容易持續集中，學習效果難以保障；同時也不容易調動學生自主思考的積極性，缺乏對學生臨床思維的培訓。目前應用較為廣泛的小組討論式教學（Team Based Learning，TBL）和基于問題的學習（Problem Based Learning，PBL）加強學生自主思考和團隊合作能力的培養，但更適合小班授課，對教學場地和教師資源的要求比較高[2]?；诓±囊龑浇虒W，在每堂課講授之前，由一個病例引入，圍繞該病例，對其康復診斷、預后判斷、康復治療計劃制定各階段提出問題、引發思考與討論，最后做出判斷，總結知識點?；诓±?，引導方式很重要，如何設計系列的問題，逐步推進，引起思考，培養學生臨床推理能力[3]，是我們探討的一個問題。對于已經具備一定臨床疾病知識基礎的個性化培養班的學生，病例的使用，可以讓他們從熟悉的疾病案例入手，吸引學生注意力，提高學生學習興趣。圍繞案例提出的康復診斷、治療相關的問題，可以讓學生從康復的角度對熟悉的案例進行新的分析和思考，在培養學生臨床推理能力的同時，更能讓臨床醫學專業學生充分理解康復與臨床醫學的關系，以及康復醫學的角色和作用。結合上述教學方法的優缺點，本研究將基于案例的引導式教學用于臨床醫學專業學生的大班理論教學，探討該教學方式的改革在康復醫學理論教學中的教學效果。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選取五年制臨床醫學專業個性化培養班（四年級）177名學生作為教學改革組，采用基于病例的引導式教學。尚未開展教學法改進的上一年級（五年級）個性化培養班128名學生作為對照組，采用傳統授課式方法。

1.2 研究方法

教材采用《康復醫學》第5版本科教材，輔助以《康復醫學》住院醫師規范化第1版教材。改革的教學方法主要采用基于病例的引導式教學，其中以“腦卒中的康復”章節為例，具體實施步驟如下。

（1）病例導入：本堂課我們要學習的是腦卒中的康復診斷與治療，從一段視頻開始，附上簡要的病例摘要。一位卒中患者被送入神經內科，經保守治療1周后，神經內科醫生請康復科醫師會診，轉入康復科，你是接診醫師，提問1：該患者的康復診斷是什么？引導：診斷必須通過病史采集與體格檢查完成，引導學生思考，康復科的診斷與神經內科的診斷有何不同？引入“功能障礙”與“并發癥”的概念和知識點講解?；氐讲±?，讓學生討論后給出自己的康復診斷。提問2：該患者是否適合住院康復治療？引出三級康復流程的概念，講解如何制定短期、長期康復計劃和決定康復場所。回到病例，由學生分組討論后給出判斷該患者處于腦出血早期，需要住院康復治療，到恢復期病情穩定后，可進入二級醫院或社區醫院進一步康復。（2）初期評估：提問3：針對該患者的功能障礙，應行哪些功能障礙評定？如何做的？知識點講解，功能障礙評定：運動、感知、認知、言語與吞咽、生存質量、精神心理、肩關節半脫位的評定?；氐讲±?，針對該患者進行初次康復評價組會，視頻中有物理治療師、作業治療師、語言治療師、康復護士分別匯報患者評價情況，視頻結束后由學生分組進行討論，扮演醫師的角色進行總結匯報和短期康復方案的制定。（2）中期評估：住院治療1周后，物理治療師匯報，患者出現肩痛，不愿意配合治療。提問4：作為康復醫師，該怎么辦？講解卒中肩痛的可能原因與治療。回到病例，由學生針對超聲檢查結果，對病例患者做出診斷和制定治療方案。（4）課程總結，提問4：腦卒中后康復的介入時機和流程是什么？由學生總結并自行繪制卒中康復流程。對其中一組的答案進行全體討論和修改，引出中期、慢性期以及出院前管理概念。講解不同時期卒中康復的管理重點，讓學生體會康復縱向過程管理概念。

1.3 評價方法

通過期末考試成績與學生滿意度問卷調查兩種方法對教學效果進行評價。其中滿意度問卷調查主要是學生對自己學習過程的評價，內容包括：基本知識點掌握情況，教學過程參與性，臨床思維建立，對教師授課滿意度。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩個年級學生期末考試成績比較顯示，教學改革組期末理論考試成績顯著高于對照組（P＜0.05），結果見表1。

表1 兩組學生期末考試成績結果比較（±s）

表1 兩組學生期末考試成績結果比較（±s）

*與對照組相比P＜0.05

組別n成績教學改革組17768.89±0.557*對照組12866.58±0.619 t 2.751 P 0.006

2.2 學生對教學效果自我滿意度評價問卷調查結果顯示，教學改革組在基本知識點掌握、臨床思維能力提升、對教師授課滿意三個方面較對照組均有明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），在學生參與度方面，教學改革組比對照組參與同學多，但差異無顯著統計學意義（P＞0.05），結果見表2。

表2 兩組學生對學習效果滿意度自我評價調查結果比較（%）

3.討論

給臨床醫學專業的學生開設《康復醫學》個性化選修課，教學目標是：（1）讓臨床專業學生充分了解康復醫學與臨床醫學的不同：臨床醫學注重疾病病因的診斷和治療，而康復醫學注重功能障礙診斷和治療；（2）讓學生熟悉康復醫學與臨床醫學的聯系：對于同一種疾病，例如腦卒中，神經內外科注重早期診斷、早期溶栓或手術介入，而康復科則注重在患者生命體征平穩之后，給與并發癥的預防與功能障礙的恢復。康復醫學有相對獨立的理論實踐體系，對于臨床醫學專業大五的學生，要求能夠掌握常見疾病的康復診斷概念，具備獨立分析問題和解決問題的能力，能夠對常見疾病制定康復干預措施。無論學生畢業流向哪個專業科室，都具備一定的康復醫學診療概念，用康復醫學的臨床思維，解決在臨床診療各類疾病中遇到的功能障礙問題，這是康復醫學教學最大的目的。

本研究采用基于案例的引導式教學法，對于已經具備一定臨床疾病知識基礎的個性化培養班的學生來說，其優點是：（1）使用熟悉的病例導課，能快速吸引學生注意力；（2）圍繞案例提出的康復診斷、治療相關的問題，能讓學生從新的角度對熟悉的案例進行新的分析和思考，提出康復診療流程的概念；（3）層層推進，在不斷提出問題的過程中，培養學生分析問題、解決問題的臨床推理能力，同時也讓學生充分理解康復與臨床醫學的相關性，以及康復醫學的角色和作用[4]。我們的結果顯示，應用了教學改革方法的學生的期末考試平均成績為68.89±0.557分，相對于沒有教學改革的學生（成績66.58±0.619）有顯著的提高（P＜0.05），說明采用基于案例的引導式教學有助于學習效果的提高。滿意度調查顯示，應用教學改革法的學生對康復醫學基本知識點掌握滿意度（80.8%）、臨床思維建立滿意度（67.2%）、對教師授課滿意度（75.7%），與對照組比較，均有提高，差異有顯著性（P＜0.05）。說明采用基于案例的引導式教學，能很好的達到教學目標，促進學生對基本知識點的掌握，同時對培養學生臨床思維有積極的作用。但是在滿意度調查中，對“教學過程參與度”滿意一項，教學改革組僅達到55.9%，與對照組51.6%相比，無明顯差異。說明我們在課堂參與度調動方面，還需要進一步的探索和改進。在教學改革組中，我們采用提問，小組討論和分組匯報的形式。但是因班級人數較多，各組學生人數均在20～30人，不能做到全員覆蓋，難免會提供給部分學生產生偷懶和吃大鍋飯的思想，從而降低學生參與度。對于此問題的解決方案，我們計劃在今后的教學中，加入“翻轉課堂”的理念，在課前通過網絡建課的方式，將病案、知識點和問題，提前給到學生進行預習和思考[5-6]。同時，可考慮進一步模擬臨床醫師診療的流程，將案例進一步設計成為以“serial-cue”（系列線索提示）的形式逐步展開，層層推進，而不是以“wholecase”（整個案例信息）的形式[3]。在課堂上，可以形成5～10小組，使每一位學生都能在小組中進行充分討論和答題，教師盡量減少講授時間，僅對學生給予引導和指導，以進一步提高學生參與度。

綜上所述，通過實踐研究證明，將“基于案例引導式教學”應用到臨床醫學專業《康復醫學》理論授課中是可行的，對于教學目標的完成、學生知識點的掌握、學習興趣的提高和學習效果的提高均有積極的作用。但是對于大班授課，基于案例的引導式教學還是存在著一定問題，如何在師資條件有限的前提下提高學生的參與度，還需要進一步的探索和研究。