淺談醫學本科生內科學見習課教學法的選擇以及消化內鏡觀摩見習的意義

李信

（廣西醫科大學第二附屬醫院消化內科 廣西 南寧 530007）

在目前的醫學院校教學過程中，主要的教學方法包括LBL法、PBL法和TBL法，以及在以上3種教學方法的基礎上融入情景式及案例式等多種教學方法。在實際教學中，因教學對象及內容不同，單一的教學法很難滿足實際教學工作，因此，應認識到各教學法的利弊，靈活選擇教學法，充分發揮各種教學法的優勢，以真正達到“授業、解惑”的目的。內科學作為高等醫學教學中的一門重要課程，其見習課的目的在于培養學生的臨床思維能力和診治病人的技能[1]，下面筆者對傳統LBL教學法以及目前各高校主流的PBL、TBL教學法在醫學本科內科學見習課中的利弊做一闡述，并探討本科生階段消化內科見習課教學方法的改進。

1.三種教學法在醫學本科內科學見習課中的優劣勢比較

1.1 LBL教學法

LBL教學法即Lecture-Based Learning，是以教師為主體，以講課為中心，采取大班全程灌輸式教學的講學法，此方法是最傳統且目前仍為應用最廣泛的一種教學法。LBL教學法的優點為：（1）LBL教學法采取大班教學，節省了教學資源；（2）有利于發揮教師的主導地位，既能準確、快速的把知識傳授給學生，又能保證傳授知識的系統性和連貫性；（3）教師可以照顧到絕大多數學生的接受能力，將所授知識深入淺出，按期完成教學任務；（4）現代技術豐富了教學，國內多數院校早已采用多媒體教學，授課時可以圖文并茂，便于學生的理解。但LBL教學法的弊端也非常明顯，主要是：（1）不利于調動學生學習積極性；（2）不利于培養學生獨立思考能力；（3）學生對知識的運用能力較差[2]。對于醫學本科內科學見習課來說，其任務是帶領本科生接觸臨床病例，將理論知識運用到臨床實踐中，這就需要學生們多接觸病人，通過詢問病史、體格檢查、病史分析等方式加深對疾病的感性認識，而并非單純的強化鞏固理論知識和紙上談兵，所以很顯然單純LBL教學法并不適合內科學見習課，但可作為臨床詢問病史、體格檢查、病史分析前復習理論知識的輔助手段。

1.2 PBL教學法

PBL教學法即Problem-Based Learning，是1969年由美國的神經病學Barrows教授引入醫學教育領域[3]，PBL教學法是以問題為導向的教學方法，以學生為中心的教育方式[4]，一般以小組討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。PBL教學法的優點為：（1）鍛煉學生的自學能力和解決問題的能力，開發學生的創造力；（2）調動學生的主動性和積極性；（3）提高學生的團隊協作能力和溝通能力；（4）提高學生對所學知識的運用能力；PBL教學法的缺陷為：（1）本科階段學生基礎知識欠扎實，PBL法時學生將注意力集中到解決問題上，忽略了對知識點的掌握；（2）解決問題需要花費大量時間查閱資料，加重學習負擔，影響學習效率，久而久之學生易產生抵觸心理。與LBL教學法相比，PBL教學法能充分調動學生的學習積極性和主動性，培養學生臨床思維能力以及將理論知識運用到實踐中的能力，表面上看似乎比LBL教學法更適合用于醫學本科內科學見習課，但我們應該想到醫學本科內科學見習課階段，是醫學生從課本理論到臨床實踐的過度階段，該階段學生基礎知識尚未牢固、缺乏臨床經驗，能力上不足以單獨解決臨床實踐問題，需要帶教老師的傳授及引導積累信心及經驗，若單純以問題為基礎進行小組討論，容易導致挫敗感以及對臨床實踐的恐懼感，從而影響教學效果，而且臨床見習課時間有限，沒有足夠的時間讓學生們去查找文獻或者資料，因此筆者認為醫學本科內科學見習課不宜單純使用PBL教學法；但在研究生階段，學生們經過了至少一年的臨床實習，已經積累了一定的臨床經驗并且理論知識在實習過程中得到不斷鞏固強化，這個階段的醫學生已經有了一定單獨解決臨床問題的能力，因此研究生階段的臨床教學可以多使用PBL教學法。

1.3 TBL教學法

TBL教學法是2002年Larry Michaelsen提出的一種有助于促進學習者團隊協作精神的新型教學模式，其形式多樣，主要以團隊協作為基礎，是以教師講授和學生討論相結合的一種教學方法[5]，TBL教學法的基本教學過程是：課前發給學生自學要點一學生自學一課堂測驗一(選擇題形式、個人獨立完成)一課堂測二(同樣問題、小組內討論完成、代表發言)一教師精講一課堂作業(小組討論完成、學生自我總結)一組內互評(小內對各成員貢獻度互相評分)，TBL是在PBL基礎上改革創新并逐漸興起的一種新型教學模式，其強調的是在有清楚學習目標的課前及課上的學習，一定程度可彌補PBL教學法和LBL教學法的不足，課上不同的測驗方式及作業，既保證了學生基礎理論知識的掌握，又培養的學生的臨床技能，是結合二者優點的教學方法，其缺點與PBL教學法類似，但與PBL教學法比較，TBL實施難度較低，適用的范圍更廣。例如在消化內科“消化性潰瘍”這一節的臨床見習課中，帶教老師首先通過板書或者PPT的形式復習消化性潰瘍病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷以及治療的要點，然后在分組對病人進行病史采集、體格檢查，最后分組匯報、討論患者的病情，在匯報和討論的過程中，帶教老師通過引導和提問的方式帶領正確的臨床思維，這種方式的見習課教學目的明確，理論知識的強化和臨床思維的培養融合在一起，既能增強教學效果又能讓學生積累經驗和信心，因此筆者認為TBL教學法比LBL及PBL教學法更適合用于醫學本科階段的內科學見習課教學。

2.消化內科臨床教學的特點及教學方法改進措施

消化系統位于人體內部，腹腔各種臟器的毗鄰關系錯綜復雜，消化系統病種抽象，難以理解和記憶，若死記硬背，則枯燥又乏味，單純從課本以及疾病圖譜上學生們難以對消化道疾病有直觀的認識，往往導致學習效果欠佳。而通過消化內鏡可以肉眼直視病變的形態、大小、顏色等，疾病的形象直觀且生動鮮活，有助于對消化道生理機能以及消化道疾病的理解和記憶，并且在內鏡下可以看到消化道收縮、舒張、蠕動波等動態改變以及見識各種消化內鏡下治療手段，對于醫學本科生來說這一切都是非常新奇的，可以極大地調動醫學生的好奇心和學習興趣，同時又調節課堂氣氛，舒緩枯燥乏味的教學氛圍，從而增強臨床教學的效果。

但是消化內鏡在臨床見習課教學中的作用并不僅僅是觀摩，而是通過消化內鏡觀摩把理論和臨床實踐結合起來，加深對臨床疾病的認識，下面舉幾個例子：例1.對于臨床懷疑消化性潰瘍的患者，為什么首選的檢查是消化內鏡？在內鏡直視下消化性潰瘍的大小、形態、顏色等信息非常直觀和鮮活，而且消化性潰瘍活動性出血時還可以直接進行內鏡下止血治療，場面緊張且帶有強烈的視覺沖擊，學生們看過即印象深刻，在觀摩的過程中帶教老師稍加說明，相比鋇餐等影像學的抽象難懂，學生自然而然就會理解為什么消化內鏡是首選檢查方法；例2.通過消化內鏡觀摩，能更好的理解消化性潰瘍出血和食管胃底靜脈曲張破裂出血特點的鑒別：食管胃底曲張靜脈在內鏡下猶如極度膨脹的膠管或者氣球，病變吹彈可破的印象十分深刻，學生們很容易就聯想到食管胃底曲張靜脈破裂釋放壓力時噴射性出血的場景，而消化性潰瘍往往損傷的血管較小，出血較緩慢，此時再通過老師的講解，學生們能更好的理解為什么食管胃底靜脈曲張破裂出血往往是嘔吐鮮血，而消化性潰瘍出血往往是解黑便或者嘔吐咖啡樣物；例3.消化內鏡還可以向學生展示正常消化道的解剖結構，同時可以觀察到食管、胃的蠕動，賁門及幽門的收縮舒張運動，加深了基礎知識的學習。筆者曾在醫學本科生臨床見習課后進行問卷調查，82名學生100%對消化內鏡觀摩表示喜歡或非常喜歡，認為消化內鏡觀摩可以加強學習效果以及提高學習興趣。因此筆者認為TBL教學法結合消化內鏡觀摩非常適合醫學本科階段消化內科臨床見習課教學。但我們也要認識到消化內鏡觀摩存在缺點有：（1）消化內鏡觀摩時間較短，未必能夠見識所有的病種；（2）占用臨床教學中病史采集、體格檢查和病例分析的時間。這就需要帶教老師做好充分的課前準備合理分配教學時間。

3.結論

綜上所述，TBL教學法融合了LBL以及PBL教學法的優點，是最適合醫學本科內科學見習課的教學法，消化內科臨床見習課教學時，消化內鏡觀摩見習能激發醫學生學習興趣，幫助理解疾病，促進教學效果，應予重視。