以腎病綜合征表現的肺炎支原體感染1例誤診分析

王小菊

（新疆烏魯木齊市第一人民醫院兒童醫院 新疆 烏魯木齊 830001）

1.臨床資料

患兒，男，4歲3個月，以“病初發熱2天伴咳嗽1周，雙眼瞼及下肢浮腫3天”為主訴入院。查體：精神欠佳，發育正常，顏面及雙眼瞼、下肢、腹部可見不同程度的凹陷性浮腫。咽部有充血，雙側扁桃體I度腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率120次/分，各瓣膜區未聞及雜音。腹部膨隆，肝脾未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢呈輕度的凹陷性浮腫，神經反射未見異常。個人史及家族史無特殊。入院后根據病情完善輔助檢查：血常規白細胞10.37(109/L)、血紅蛋白118.00(g/L)、血小板289.00(109/L)，紅細胞沉降率140mm/L，總蛋白47.2(g/L)、白蛋白22.6(g/L)，總膽固醇9.06(mmol/L)、甘油三酯3.72(mmol/L)，尿微量蛋白741mg/L，B超提示盆腹腔積液（50mm），凝血機制纖維蛋白原含量8.70(g/L)，腎功能未見異常，抗0、補體C3、C4、免疫球蛋白IgA IgM IgG均未見明顯異常，24小時尿蛋白定量499.56mg，尿沉渣提示尿蛋白2+(g/L)，尿蛋白/尿肌酐＜2.0，胸片提示肺部感染。肺炎支原體（+）。結合患兒全身浮腫、尿量減少、低蛋白血癥、高脂血癥、高凝狀態，紅細胞沉降率快，目前診斷腎病綜合征不除外,但患兒尿蛋白定量、定性未達到腎病水平，在診斷腎病綜合征上依據不足，故在治療上先給予積極控制肺部感染，輸注白蛋白，抗凝及口服阿奇霉素片對癥處理，暫未給予糖皮質激素口服誘導腎病緩解治療。因患兒肺部感染控制不理想，在抗炎力度上加強，給于頭孢三代聯合阿奇霉素注射液靜點對癥治療，患兒咳嗽減輕，肺部感染得到控制，復查血清白蛋白蛋白32.2(g/L)、總膽固醇7.12(mmol/L)、紅細胞沉降率25mm/L，結果均較前好轉，復查尿蛋白3+、尿微量蛋白2030g/L，提示有大量蛋白尿，但結合目前患兒生化指標的明顯好轉不支持腎病綜合征的診斷，考慮大量蛋白尿與患兒感染有關，包括支原體感染，故治療上仍未給予口服激素，繼續止咳化痰對癥的同時給于阿奇霉素片按每日10mg/kg、每日1次、口服3天停4天，療程4周的抗支原體感染治療，再次復查患兒尿沉渣尿蛋白陰性，尿微量蛋白結果正常，生化各項指標達到正常，患兒病情治愈出院。

2.討論

2.1 肺炎支原體

肺炎支原體屬于柔膜體綱，支原體屬，是介于細菌和病毒之間的病原微生物中的最小者，其特點為無細胞壁，可獨立存活，能通過細菌濾器。病原體直徑為125～150nm，呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態，為革蘭氏染色陽性。可對人體致病的支原體主要包括3種，即肺炎支原體、人型支原體以及解脲支原體。肺炎支原體進入人體呼吸道后緊密結合呼吸道粘膜上皮細胞膜上的神經氨酸受體有效抵擋人體中的吞噬細胞的吞噬及纖毛的清除，同時釋放出多種有毒代謝產物，如蛋白酶、氨、神經毒素及過氧化氫等引起細胞的溶解、上皮細胞的腫脹與壞死，使患兒呼吸道發生病變。研究表明，雖然大部分肺炎支原體于人體細胞外發揮致病性，但少數肺炎支原體還可入侵宿主細胞或將其融合，從而發生病變。

肺炎支原體是臨床常見的致病之一，約占小兒呼吸道感染總數的10%，除了呼吸道系統外，肺炎支原體還可造成機體其他系統損害如血液、腎臟、神經、心血管等系統，可引起肝炎、腦炎、腎炎以及心肌炎等。肺炎支原體感染合并有腎臟損害發病機制目前主要有三種學說：（1）肺炎支原體直接侵犯腎臟導致腎臟損害，出現血尿、蛋白尿、高血壓及腎功能的異常。（2）肺炎支原體的毒素損害腎臟，使腎臟一些隱蔽的抗原出現產生一些新的抗原引起自身免疫反應。（3）血清中存在著循環免疫復合物導致的腎臟損害。

2.2 防止誤診措施

本病例肺炎支原體感染導致臨床上出現了少尿、浮腫、低蛋白血癥、高脂血癥、高凝狀態及大量蛋白尿等腎臟損害表現，經阿奇霉素足程、足量的治療，尿蛋白正常，各項生化指標正常。肺炎支原體感染合并有腎臟損害均在呼吸道感染后出現，肺炎支原體-DNA陽性是診斷肺炎支原體肺炎并發腎臟損害的主要因素。臨床上遇到腎臟損害表現時應提高警惕，常規檢查肺炎支原體-DNA,以便早期足程治療支原體感染，避免引發多系統的損害，改善預后。通過此次誤診，給了我們極大的警醒，讓我們臨床醫生在以后的工作中要更加認真積極地去對待每一位患兒，要詳細詢問病史，全面細致的體檢，多個方面對患兒疾病進行系統綜合檢查，與多種相關疾病進行鑒別診斷，從而更加準確的對患兒的疾病進行診治，避免誤診，漏診。