5例月骨脫位的治療

徐連營 李宏國 魏云超 王養峰 李慶忠

（中國人民解放軍63600部隊醫院 甘肅 酒泉 732750）

腕骨脫位在腕關節損傷中約有10%左右，單純月骨脫位在關節損傷中比例更少，臨床比較少見，近十年我科對5例月骨脫位進行了治療，現將月骨脫位治療經過介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收治的5例月骨脫位患者中，男4例，女1例，年齡在18歲至42歲，平均32歲。脫位的腕關節全部為右側。其中向掌側脫位4例，全部為男性，向背側脫位1例為女性。新鮮脫位3例，陳舊性脫位2例。其中1例男性患者脫位時間持續3周，女性患者脫位時間持續5周。4例掌側月骨脫位者伴隨不同程度正中神經壓迫癥狀，1例女性陳舊性月骨背側脫位的患者腕背皮膚出現潰瘍壞死，所有患者腕關節功能不同程度受限。

1.2 方法

3例新鮮月骨脫位進行手法整復后石膏拖固定6～8周，2例陳舊性月骨脫位患者在臂叢麻醉下行切開手術復位，復位過程中清除原月骨窩內增生的肉芽組織，以便還納脫位的月骨，然后行克氏針橫穿腕關節及月骨進行固定，并輔助石膏外固定，防止再次脫位。術后4周拔除克氏針，解除石膏外固定。

2.結果

3例手法復位的患者中1例出現月骨壞死并伴隨疼痛，后期進行月骨切除術，剩余4例經過鍛煉后功能良好。

3.討論

發生月骨脫位性外傷一般不多，占腕部損傷的10%[1]，根據脫位程度分為月骨完全脫位和月骨周圍脫位，根據脫位的方向可分為掌側脫位及背側脫位，單純月骨脫位一般不難診斷，多發傷時往往存在容易漏診形成陳舊性脫位，給后續治療帶來困難。

月骨脫位一般為外部間接暴力傷所致，但個別也可因為直接暴力傷引起。實際引起脫位的力量遠非上述兩種暴力那么簡單，而是非常復雜的綜合作用力所致[2]。上述5例患者中其中4例男性患者均為間接暴力致右腕損傷引起月骨掌側脫位，1例女性患者系右手被傳動的機器皮帶攪扭損傷右腕致月骨向腕背側脫位，其受傷機制為間接暴力為主的復雜綜合作用力，單純直接暴力引起月骨脫位臨床非常罕見。在我科收治的月骨脫位的患者中掌側脫位的患者占80%，腕背側脫位20%，而《實用骨科學》認為背側月骨脫位較常見，這可能與我們收集的病例少有關。但與坎貝爾骨科手術學的觀點一致，我們所收集病例是前脫位比率較背脫位高。月骨周圍脫位的患者我們未遇到，也可能未能正確認識到此類月骨脫位，所謂月骨周圍脫位是指月骨留于原位，而其他腕骨脫位，也就是與其連接的舟狀骨、三角骨、頭狀骨之間間隙增大、移位或位置異常的類型。月骨出現掌背側脫位的原因除去外部致傷受力機制因素外，還與月骨的外部形狀及腕關節的解剖結構有較大關系。月骨側面觀形似月牙，掌側寬背側窄的楔形狀骨，亦即掌側端向北側端體積呈逐漸縮小趨勢，因此月骨容易出現向掌側脫位，而背側脫位的幾率很小，同時亦與月骨相連的韌帶有關，因此月骨背側脫位靠手法整復較掌側脫位者困難，往往需要手術治療，對于陳舊性月骨脫位無論是掌側或北側脫位只能進行手術治療，如陳舊性脫位合并月骨壞死并疼痛者則行月骨切除為不二的選擇。5例患者均為右側脫位，此可能與左右手優勢關系有關，無實際臨床意義。

月骨的血運主要靠與其他腕骨之間的韌帶連接供應，其中主要韌帶為前韌帶與后韌帶，前韌帶較后韌帶更為重要。是月骨的主要營養血管，因此月骨掌側脫位一般壞死的幾率相對較背側脫位的幾率小。有些變異的患者僅有單一的一面接受血液供應的月骨，發生月骨壞死的幾率占月骨的20%，背側脫位一般是前后韌帶均有可能損傷，出現月骨缺血性壞死的幾率較高，54.5%的月骨壞死與外傷有關[3]。本組患者有1例出現月骨壞死，占全部脫位的20%，也是患者遺留較大并發癥的一類，早期治療辦法一般是理療，晚期進行月骨切除術，但如果患者無癥狀也可保守治療，不做任何處理。

對于月骨背側脫位者，一般首選手法復位，復位成功的機會較大，由于月骨的解剖形態所致其復位后位置較掌側脫位要穩定，自然狀態下一般不會發生再脫位，因此需要簡單外固定6～8周即可。但本組中一例陳舊性脫位的女性患者出現腕背側皮膚潰瘍壞死，脫位月骨背側月牙尖部外露，皮膚壞死原因可能與月骨長期頂壓腕背側皮膚引起局部皮膚缺血壞死形成潰瘍有關。該患者無法進行手法整復，必須進行手術復位。手術需要擴大切口，清除壞死組織，并將原月骨正常位置內增生肉芽結梯組織清除干凈，并注意保護月骨前動脈。將脫位月骨進行復位，由于脫位時間長周圍軟組織不能維持正常解剖結構，會出現復位月骨自行脫位，因此為了保持月骨復位后的位置，需要進行月骨固定，我科采用克氏針橫穿腕關節及月骨，將月骨予以固定，并進行腕背側韌帶加固緊縮，皮膚進行對位縫合。術后1月拔出克氏針，觀察位置良好，功能滿意。陳舊性月骨掌側脫位治療需要探討其方法，因腕管內容物較多，解剖結構發生變化并粘連，治療有一定難度。一般主張背側切口，但也有掌側切口者，或者掌背聯合切口，主要是保護好腕管內神經。

總之對于月骨脫位治療要區分前后脫位，問清脫位時間，明確上述兩點，根據其損傷特點，決定治療方案，一般均能獲得良好效果。強調一點是要注意追蹤隨訪5個月至半年，如月骨有早期壞死跡象可繼續進行外固定及理療，晚期可再次行壞死月骨切除術。也有行月骨置換者，但其療效無肯定結論，目前還無定性理論參考。應根據患者需要決定是否行月骨切除治療，如無疼痛無需任何治療。