痔的手術治療進展

鄔豐杰

（慈溪市逍林中心衛生院 浙江 慈溪 315321）

痔的概念：痔的現代觀念認為痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊[1]。臨床中面臨不同的病例，如何選擇一種具有個體化的手術方法，在提高療效的同時，最大限度地減輕患者術后痛苦，減少并發癥.縮短住院時間，同時兼顧社會經濟學效益是臨床醫師一直關注的課題[2]。

1.傳統術式

內痔結扎術、外痔切除術及外剝內扎術，此3個術式是治療內痔、外痔、混合痔最經典的術式，但其出血多、疼痛明顯，特別是外剝內扎術后出現感覺性排便失禁、粘膜外翻、肛腺溢出、肛管狹窄等許多嚴重的并發癥[3]。

2.非傳統手術

近年來在肛墊理論指導下，發明了許多新的非傳統手術，應用最廣泛的是PPH、RPH及TST手術。

2.1 吻合器痔上黏膜環切術（PPH）

PPH用吻合器經肛門環形切除直腸下端黏膜及黏膜下層而不切除內痔、肛管皮膚及齒狀線等組織，保留肛墊，術后疼痛較輕，而且保證了肛門的外形美觀，從而減少了傳統手術術后肛門水腫、疼痛、變形，狹窄等相關并發癥[4]。李強等[5]對30例Ⅲ～Ⅳ度環狀混合痔患者采用環形吻合器進行手術治療，結果術后2～14d痔塊基本完全萎縮，術后出血停止。劉福成、謝凱[6]將治療組48例采用PPH加外痔切除術，對照組48例采用外剝內扎術，結果治療組手術時間、術后各合并癥評分少于對照組。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組手術療效與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組住院費用多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PPH加外痔切除術具有手術時間短，疼痛更輕微，術后便血少，尿潴留發生率低，肛門外形更美觀等優點，臨床療效顯著。姜海[7]對75例PPH手術觀察，發現20例中出現并發癥，其中術后出血4例、吻合口狹窄1例、殘留外痔贅3例、肛緣水腫2例、術后疼痛6例、術后尿賭留4例，其中4例進行了二次手術。查建華等對384例重度痔患者PPH術后并發癥的調查，結果：尿潴留81例，肛門疼痛需用止痛劑165例，術后原發性出血4例，術后繼發性出血7例，肛門殘留皮贅或仍有輕度痔核脫垂18例，肛門狹窄2例，直腸陰道瘺1例。隨訪10～30個月，有2例再次入院行痔切除術。PPH手術對混合痔，特別對環狀痔雖然比傳統的外剝內扎有明顯的優勢，但并發癥仍較多，價格也較高，難于全面普及。

2.2 自動痔瘡套扎術（RPH）

RPH是基于“肛墊下移學說”，在我國中醫傳統結扎療法的基礎上發展起來的新技術，其原理是借助負壓將痔上黏膜及痔核抽吸至套扎槍內，痔根部以彈力線套扎，利用彈力線的彈性回縮力阻斷痔動脈血供及靜脈回流，進而使痔核萎縮、壞死脫落[8]。另一方面，套扎后的黏膜組織攣縮，上提肛墊，局部形成的纖維化瘢痕也能對周圍肛墊起到支撐固定的作用[9]。龐小燕等[10]對32例內痔或者內痔為主的患者施行了RPH手術治療，并對其療效和并發癥進行了臨床觀察，32例中癥狀完全消失者29例，以便血為主要癥狀者治療后1～3d內便血全部停止。治療后回縮不全者3例。未發現遲發性出血、感染、肛門狹窄等并發癥。施建萍等[11]將98例中重度痔瘡患者，隨機分成兩組，分別給予RPH與PPH手術，結果RPH 組中治愈35例，治愈率為71.43%，有效14例，有效率為28.57%；PPH組中治愈32例，治愈率為65.31%，有效17 例，有效率為34.69%；兩組治愈率和有效率比較，差異均無統計學意義。術后RPH組無術后出血、肛門狹窄和術后感染，尿潴留3例，肛緣水腫5例；PPH組術后出血2例、肛門狹窄1例、無術后感染，尿潴留8例，肛緣水腫6例。說明RPH手術對痔的療效不低于PPH，特別是內痔以及內痔為主混合痔療效較好，而且術后并發癥相對較少，價格便宜，值得推廣。

2.3 選擇性痔上黏膜切除術（TST）

TST是在PPH手術的基礎上發展起來的一種改良手術，治療時精確切除脫垂部分的痔上黏膜，保留正常黏膜橋，減少手術創傷。劉奕武等[12]將139例、Ⅳ度混合痔病人分成兩組，分別給予TST及PPH手術，TST組不但術后痊愈率顯著高于PPH組，而且術中牽拉不適感、術后疼痛、術中出血以及尿潴留發生率也顯著低于PPH組。TST在部分痔術后愈合與并發癥上要優于PPH，值得推廣。

3.結論

隨著對痔本質認識的加深及現代手術器械的創新，痔的手術治療的方法越來越多樣，尋求一種既可以徹底消除病癥，減輕術后疼痛，又能最大限度地保護肛門功能的治療方法，這是一個總的方向。但現階段還沒有一種手術方式適合所有的痔，需要我們根據患者癥狀及患者的要求和經濟狀況，及手術醫生的優勢技術，綜合評估來挑選個體化手術方案。