視神經脊髓炎譜系疾病誤診分析

胡 松 李文輝 王小平 王 麗 李庭毅 盛 飛 孫 霞

孝感市中心醫院/武漢科技大學附屬孝感醫院神經內科，湖北 孝感 432000

視神經脊髓炎譜系疾病是一組累及中樞神經系統的炎性脫髓鞘疾病，目前詳細發病機制尚不明確，常累及視神經和脊髓為其主要特征[1-2]，表現單一者早期易與其他疾病相混淆。本文分析1例孝感市中心醫院收治的NMOSD誤診病例資料。

1 病例資料

患者 女，33歲，因“視力下降1個月”入院。患者1個月前無明顯誘因出現視力下降，伴頭暈不適，于外院診斷為缺血性視神經病變并給予營養神經、改善循環后未見好轉，后逐漸出現四肢無力及行走不穩，為求進一步治療來孝感市中心醫院就診。體格檢查：意識清晰，反應稍遲鈍，視力下降，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢肌張力正常，雙側上肢肌力5-級、下肢肌力4級，四肢腱反射降低，雙側病理征陰性。感覺與共濟檢查正常。入院后查血常規、生化全套、凝血功能、腫瘤標志物全套、風濕全套、免疫全套未見明顯異常。腰穿測得腦脊液壓力為170 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。腦脊液常規、腦脊液生化、腦脊液免疫全套未見明顯異常。血和腦脊液寡克隆帶均為陰性。抽血查脫髓鞘抗體譜示，抗AQP4抗體陽性，余抗體陰性。肌電圖檢查示，雙側視神經通路傳導功能障礙。視神經磁共振增強示，右側視神經鞘膜強化稍增多。顱腦及頸胸段脊髓磁共振增強未見明顯異常。入院后予以激素沖擊治療、營養神經、改善循環后患者癥狀明顯好轉。為預防復發，向家屬交代使用免疫抑制劑必要性、相關風險、獲益及經費，家屬同意后加用硫唑嘌呤預防復發，目前患者癥狀得到控制，病情暫未復發。

2 討論

2．1發病機制NMOSD目前發病機制不明確，可能與多種病原體感染有關。目前認為，其發病機制可能為水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)與AQP4-ab結合后產生的一系列神經損害所致，且其病灶多分布于室管膜周圍AQP4高表達的區域[3]。目前認為，NMOSD是一組主要由體液免疫參與的疾病，主要由抗原-抗體介導產生中樞神經系統炎性脫髓鞘病變。

2．2臨床表現NMOSD共有6組核心臨床癥候。(1)視神經炎：可為單眼發病，或表現為雙眼相繼發病。常為急性起病，迅速進展。除有視力損害，多伴眼痛[4-8]。本例有典型的急性發作的視力下降及磁共振視神經強化。(2)急性脊髓炎：常有急性脊髓損害表現，嚴重的肢體癱瘓、尿便障礙、感覺損害平面、感覺異常及根痛是其常見表現[9-15]。本例有四肢無力表現。(3)最后區綜合征：頑固性呃逆、惡心、嘔吐，無法用其他原因解釋[16-21]。極后區綜合征可為本病首發癥狀。(4)急性腦干綜合征：臨床常出現頭暈、視物雙影、共濟失調等[22-26]。(5)急性間腦綜合征：表現為嗜睡、體溫調節異常、低鈉血癥、發作性睡病樣表現[27-32]。(6)大腦綜合征：常出現高級皮層功能減退，主要表現為意識水平下降、認知、語言障礙等[33-40]。本例有語言不流利及反應遲鈍表現。上述核心癥候群與影像同時對應存在時更具有診斷價值[4-6]。在臨床表現和影像學表現方面，最具特征性的是視神經炎、急性脊髓炎、最后區綜合征[7-11]。

2．3診斷及診斷標準臨床常將病史、核心癥狀及影像學特征作為NMOSD基本診斷依據[12-14]。AQP4-IgG用于診斷的分層依據，而其他免疫學和亞臨床證據可為診斷提供參考[15]。目前國內常用的診斷標準為2015年國際視神經脊髓炎診斷小組所制定[7，16-18]。此診斷標準強調了AQP4-IgG的診斷特異性，建議對AQP4-IgG進行多種方法、多時間節點重復驗證[19-22]。診斷本病尚需排除其他疾病可能。

2．4治療及預后(1)急性期治療：臨床常使用大劑量激素短期沖擊治療，后續逐漸減量，長期使用小劑量激素維持[23-24]。對激素沖擊反應差者也可酌情使用血漿置換、靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療。總體目標為縮短病程、減輕癥狀[25-28]。(2)免疫抑制治療：臨床常用硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯作為免疫抑制治療以預防復發，若上述預防措施無效，可使用利妥昔單抗[29-30]。(3)對癥治療：對于頑固性呃逆、慢性疼痛、感覺異常等癥狀可使用對癥藥物控制癥狀。(4)康復治療：康復鍛煉對于NMOSD患者也十分重要。口服激素劑量較小時可適當進行康復訓練。NMOSD為高復發率與致殘率疾病，應在把握適應證與禁忌證的前提下積極藥物預防復發。

2．5誤診原因及防范措施臨床癥狀不典型且發病初期表現為單一核心癥狀，易誤導醫生作出錯誤診斷，是本病誤診的主要原因。本病例發病為單純視神經損害，病初即誤診為缺血性視神經損害。隨病情發展出現肢體乏力、高級皮層功能減退表現。提示臨床接診視神經損害的患者，除需考慮缺血性視神經病變外，對合并其他神經系統損害表現者更應考慮NMOSD可能。當患者表現不典型時，需仔細追問病史，是否存在既往發作史，體格檢查是否存在視神經、腦干、極后區損害表現，及時行脫髓鞘抗體譜檢測、磁共振等檢查，避免或減少誤診誤治。