“L”型鎖定鋼板配合外側入路在踝關節融合術中的應用

劉啟制 伍瑞忠 李擁政

（興安界首中西醫結合醫院＜界首骨傷醫院＞ 廣西 桂林 541306）

踝關節融合術是一種導致踝關節骨性強硬的手術，其關節強直時，無疼痛及明顯畸形，患者仍可步行和完成各種勞動。踝關節融合術是糾正畸形、解除疼痛、終止病變的有效手段。但踝關節融合是否徹底會影響療效[1]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2016年2月收治的47例嚴重踝關節病變（嚴重踝關節炎、關節疼痛或畸形病變）患者。觀察組為 “L”型鎖定鋼板配合外側入路施行踝關節融合術25例，男18例，女7例，平均年齡為（50±8.9）歲。對照組為外側入路切開并螺釘或克氏針內固定施行踝關節融合術組22例，男16例，女6例，平均年齡為（52±8.3）歲。

1.2 評價指標

Kofoed踝關節疼痛評分標準，滿分為50分，為基本分，無疼 50分，行走開始時疼痛40分，行走時疼痛35分，偶爾負重性疼痛35分，每次負重時都有疼痛15分，檢查時疼痛或自發疼痛 0分[2]。

1.3 統計學分析

2.方法

2.1 踝關節融合“L”型鎖定鋼板固定組

采用椎管內麻醉，多用腰麻或硬膜外麻醉；必要時選用全麻。健側側臥位，患側踝關節外側暴露于上面。取趾長伸肌（腓深神經）與腓骨長短肌（腓淺神經）的神經界面進入，沿腓骨下段前緣縱形切開，上端至外踝上6cm處，下端至外踝尖下1.5～2cm(約腓骨肌結節處)后弧形轉向跟部外后側，長約12cm，上端切口將腓骨長短肌掀向后側、脛骨前群肌（趾長伸肌、踇長伸肌、脛骨前肌）掀向前側，外踝尖下1.5～2cm(約腓骨肌結節處)有腓骨長短肌腱通過，勿傷及，跟部外后側切口切開至骨膜下，骨膜下剝離腓脛腓骨及其骨間膜，在踝上6cm處切斷腓骨并后翻，如后翻腓骨下段受限可電刀切除其下端的距腓、跟腓韌帶，即可顯露踝關節。切除脛骨遠端、距骨滑車軟骨面，骨銼或骨刀鑿出脛骨下端一平整（鑿出的脛骨骨質可做植骨材料），備承受鋼板固定。將腓骨的脛側面鑿或粗糙面，保持踝關節于功能位（一般取跖屈5°，注意防止內、外翻或內收、外展）。將鑿出的骨質咬除成大小不能骨顆粒填充脛距關節間隙必要時配合同種異體骨材料植骨，將踝關節上下加壓、使脛距關節面緊密接觸后，安置“L”型鎖定鋼板，近端于脛骨下端外側，遠端穿過腓骨長短肌腱后固定于跟骨外側，依次鉆孔擰入螺釘固定，鋼板固定后將腓骨復位并2枚螺釘固定于脛骨。松開止血帶，徹底止血后逐層縫合。

2.2 踝關節融合螺釘固定組

患者體位、麻醉方式、切口位置、脛距關節病灶處理與上均相同，不同之處在于將脛骨的外側鑿一與腓骨下段相應的淺骨槽，并自其下段刮除部分小塊松質骨，備作填充融合面的殘余間隙。后需將腓骨復位，嵌入脛骨骨槽內，植骨并緊密加壓脛距關節面后用2～3枚螺釘內固定腓骨干于脛骨及距骨上。

2.3 術后處理及隨訪

術后建議均予負壓吸引器吸引防止血腫形成增加感染機會，術后24小時可拔除，抬高于布朗架上利于腫脹消除，所有患者麻醉復蘇后開始行合理功能鍛煉如下肢直抬腿、下肢髖膝及各趾間關節主動屈伸活動，預防下肢深靜脈血栓[3]。螺釘固定踝關節融合術術后需管型石膏托外固定制動3個月。術后早期扶拐不負重行走。術后第1、3、6個月隨訪拍片觀察骨愈合愈合情況。術后12個月～18個月跟骨骨愈合情況二次手術取出內固定。

3.結果

經Kofoed評分觀察組評分為42±5，對照組評分為38±6.3，經t經驗，P＜0.05，差異有統計學意義。觀察組效果好于對照組。

4.結論

“L”型鎖定鋼板配合外側入路行踝關節融合術在踝關節術后疼痛的療效上優于與傳統外側入路螺釘或克氏針內固定術。

5.討論

踝關節施行融合術，一定意義上相當于兩處關節面的對合、對接及其關節面再融合合，其關節面的對位良好及其關節面無縫隙連接至關重要[4]。而兩關節面的牢固固定起決定性作用，術后關節面內固定松動將導致融合失敗，而施行踝關節融合的絕大多術患者，多伴有骨質疏松[5]。且施行部位為臨近關節，采取鎖定鋼板固定符合力學及生物學特點，故其穩固牢靠，療效確切，術后大多均能獲得關節面融合[6]。能大大減少關節面不融合、畸形榮合或融合不徹底造成關節微動。