成人急性白血病合并中樞神經系統白血病臨床及影像學分析

王 芳 田文亮 湯 平 陳 晨 姜中興△ 孫 玲

鄭州大學第一附屬醫院 1)血液內科 2)神經內科，河南 鄭州 450052

中樞神經系統白血病(leukemia of the central nervous system，CNSL)是白血病細胞對中樞神經系統的直接浸潤，任何類型的白血病均有可能并發CNSL[1-3]，其中以急性淋巴細胞白血病合并CNSL的發生率較高，是白血病髓外浸潤及復發的主要原因[4-6]，因腦內的血腦屏障導致化療藥物難以進入腦脊液循環，達不到治療要求的血藥濃度。近半個多世紀以來，臨床針對成人急性白血病合并中樞神經系統白血病的預防性治療取得一些效果，并且由于三氧化二砷、維A酸等一些新的化療藥物和聯合化療新技術的進步[7-13]，急性白血病患者的生存期延長率得到了有效提升，但中樞神經系統白血病 (CNSL)仍是影響急性白血病患者預后的重要因素[14-15]。本文總結26例成人急性白血病患者合并中樞神經系統白血病的臨床及影像學特點，為臨床治療及預防提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料收集鄭州大學第一附屬醫院2018-01—12門診及病房確診成人急性白血病患者或慢性粒細胞白血病急性變期212例，男108 例，女104例，年齡1975 歲，中位年齡48.1歲。212例患者中并發中樞神經系統白血病共26例(發生率12.26%)，其中急性淋巴細胞白血病并發CNSL共15例(發生率7.08%)，急性非淋巴細胞白血病并發CNSL共9例(發生率4.25%)，慢性粒細胞白血病急性變期并發CNSL共 2例(發生率0.94%)。

1．2入組標準臨床確診成人急性白血病患者或慢性粒細胞白血病急性變期。中樞神經系統白血病的診斷符合1987年南寧全國白血病防治研究協作會議擬定標準：(1)腦脊液涂片可見白血病細胞是 CNSL確診的依據，腦脊液檢查白細胞計數超過0.01×109個/L，腦脊液檢查蛋白>0.45 g/L，或潘氏試驗陽性；(2)患者有顱內壓增高的癥狀和體征，腦脊液壓力增高>0.2 kPa(200 mmH2O)或>60滴/min；(3)患者有中樞神經系統白血病的其他癥狀和體征，排除其他原因造成的中樞神經系統或腦脊液的相似改變。

1．3預防及治療方法急性非淋巴細胞白血病患者應用標準VDCLP方案，癥狀完全緩解后行預防性鞘內注藥，注藥前常規腦脊液檢查，方案為地塞米松 5 mg，MTX 15 mg及阿糖胞苷 50 mg，5周 1次。慢性粒細胞白血病急性變期患者癥狀完全緩解后行預防性鞘內注藥至少4次，標準DA、TA或IA三種方案根據患者的具體情況[16-17]，三者選一。確診中樞神經系統白血病患者鞘內注射采用地塞米松 5 mg，MTX 15 mg及阿糖胞苷 50 mg，1周2次，待腦脊液常規及生化檢查恢復正常且涂片無幼稚細胞后，再強化鞏固 2周，以后每次入院化療時再按原方案預防性鞘內注射1次，同時加強支持治療[18-22]。

1．4影像檢查方法多排螺旋 CT平掃參數設定：準直 5 mm，FOV 30 cm，140 kV，320 mA。 MR成像參數設定：M RI平掃橫軸位FOV 24 cm×28 cm，T1WI (TR 350 ms，TE 18 ms)，T2WI (TR 4 100 ms，TE 110 ms)，T2-FLAIR(TR 7 000 ms，TE 130 ms，TI 2 200 ms)，矩陣 256×256，掃描層厚 5.0 mm，層間隔1.0 mm；矢狀位T1WI (TR 350 ms，TE 18 ms)。增強掃描對比劑用量0.1 mmol/kg，采用高壓注射器經肘前靜脈以 2 mL/s 的流率注入，T1WI (TR 350 ms，TE 18 ms)，分別采集橫軸位、矢狀位及冠狀位圖像。所有的圖像均由鄭州大學第一附屬醫院磁共振科及放射科神經組兩位放射科副主任醫師觀察分析，診斷達成一致者方可入組。

2 結果

入組26例，急性淋巴細胞白血病合并CNSL 13例，急性非淋巴細胞白血病合并CNSL 11例，還有2例慢性粒細胞白血病急性變合并CNSL；追蹤隨訪結果失訪2例，存活12例，死亡12例，其中因骨髓抑制導致的嚴重感染或出血性休克死亡7例，白血病顱內浸潤導致顱內出血繼發腦疝形成死亡2例，其他原因死亡3例。

CNSL侵犯中樞神經系統部位與程度不同，具有不同的影像學表現。15例腫瘤侵潤局部腦組織，CT 表現為腦實質片狀低密度，MRI表現為病變區長T1長T2信號，T2-FLAIR呈稍高信號，增強后病灶內斑片狀強化。9例局部腦回腫脹，表現為腦溝、腦池消失。軟腦膜浸潤7例，MRI表現T2WI及T2-FLAIR示病灶區軟腦膜條片狀高信號影，增強T1WI病變區軟腦膜強化，視神經鞘膜受累亦可見強化。1例合并出血，CT示病變區片狀高密度影，MRI表現為病灶內出現短T1信號及短T2信號。腦實質內結節狀或團塊狀占位灶1例，CT呈略高密度腫塊，MRI為稍長T1信號及稍長T2信號，增強T1WI示病灶呈顯著強化，周圍見不強化水腫區。

3 討論

中樞神經系統是白血病的常見受累部位，白血病患者造血細胞增殖分化異常，白血病浸潤中樞神經系統部位及范圍不同，CNSL患者的臨床表現呈現多樣化特點，如頭痛，四肢無力、面癱、 視物模糊等最多見，發病無特異性[16-19]。顱骨骨髓內白血病細胞可通過橋靜脈進入蛛網膜下腔，經脈絡叢進入腦脊液，因此腰穿腦脊液檢查對確診CNSL具有重要意義，腦脊液涂片找到白血病細胞是確診CNSL 的金標準[20-22]。 隨著近年來影像設備與技術的快速進展及臨床應用的廣泛普及，CT和MRI已成為發現CNSL的重要手段。CT掃描對CNSL顱內侵潤導致的出血非常敏感，可以發現范圍較大的病灶，但不易檢測出較小的病灶[23-27]。MRI掃描對腦膜、腦實質及脊髓病變的顯示明顯優于CT，相對于CT增強檢查而言，MRI增強掃描敏感性更高，更有利于檢出較早期的CNSL顱內病變[28-31]。

對于一些預后較好有望獲得長期生存機會的患者，適度的進行預防治療，會提高患者長期生存的機會[32-36]。 PETERSON等在1987年曾提出 ANLL發生 CNSL的危險因素有外周血白細胞顯著增多，FAB分型中的M4、M5亞型以及脾腫大[37-39]。有研究報道M4、M5亞型患者CNSL的發生率高于其他亞型[40-43]，故對于具有發生CNSL危險因素的患者，應重視對CNSL的預防性鞘內注射治療[44-46]。