顯微外科修復術在創傷性小腿軟組織缺損治療中的應用

賀林伸

隨著社會不斷進步，工業化水平及交通運輸行業的迅速發展，因工作意外或者交通事故發生等造成的創傷性小腿軟組織缺損不斷增多[1]，軟組織缺損會導致軟組織部分暴露，造成腿部傷口感染，嚴重危及生命，致殘率較高[2]，同時因患者有強烈要求肢體完整的愿望，增加了外科醫生在治療中的修復難度。所以，臨床上一般都是對創傷性小腿軟組織缺損進行外科手術治療，而顯微外科修復手術不僅能對小腿軟組織缺損進行修復治療，同時滿足了患者對腿部美觀的要求。故此，為進一步探討顯微外科修復術在創傷性小腿軟組織缺損的應用效果，本研究收集2015年1月～2018年1月來我院通過顯微外科修復術治療小腿軟組織缺損的患者56例的資料，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月～2018年1月來我院診斷為創傷性小腿軟組織缺損的患者56例，男39例，女17例；年齡27～55歲，平均（38.6±11.3）歲。其中因重物砸傷17例，交通事故31例，機械絞傷8例。損傷部位：小腿前外側最多，為33例，其次小腿前內側18例，小腿后側損傷最少，為5例。小腿上端1/3 處組織缺損14例，小腿中端1/3 處組織缺損24例，小腿下端1/3 處組織缺損18例。軟組織缺損面積：最大15cm×22cm，最小4cm×5cm。所有患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 修復術前準備 經急診醫師清創外固定手術，并對創面進行封閉處理，以減少傷口感染及后期修復手術的難度。待患者感染情況控制最佳時，急診醫師對創面進行植皮手術，以達到縮小創面的目的。完成后即可進行修復術。整個手術操作需徹底清創。

1.2.2 顯微外科修復術 經急診醫師的植皮手術處理后，采用組織瓣切取來修復軟組織缺損。具體操作：①采用軸形皮瓣的切取進行移植16例；②背闊肌皮瓣游離移植13例；③小腿外側皮瓣游離移植18例；④膝下內側血管蒂島狀皮瓣移植9例。

1.2.3 術后處理 所有患者均順利完成手術，術后對患者進行常規抗痙攣、抗凝、抗感染等治療。密切觀察患者術后身體各項生命體征及軟組織皮瓣情況。

1.3 觀察指標經6～12個月的隨訪，與患者電話溝通進行復診，根據骨科修復指南[3]判斷手術成功。

2 結果

本研究共對56例創傷性小腿軟組織缺損進行修復，術后有2例皮瓣邊緣壞死，因皮瓣小，縫合后緊張導致。經治療后6～12個月的隨訪，其余瓣膜成活良好，無感染發生。

3 討論

大面積創傷及創傷后致殘往往是由于創面感染造成患者小腿骨缺損合并軟組織缺損的復合組織缺損。這類患者創面修復給外科修復工作帶來巨大挑戰，常規皮瓣移植術對合并骨無法進行修復[4，5]。隨著醫療水平不斷提升，顯微外科修復術的出現，可以滿足這一類的組織缺損修復。

顯微外科修復術是一種在臨床中應用逐漸增多的治療方法，能很好地將皮瓣修復，同時也能保證患者對腿部美觀的要求[6，7]。但在行修復術時需遵循組織瓣膜選擇的原則及創面徹底清創指南，組織瓣選擇原則如下：①深部軟組織缺損，則采用適合的組織瓣覆蓋，淺表組織外露的軟組織創面則用中厚皮片移植覆蓋；②當局部皮瓣轉移達到覆蓋創面，就不用遠隔皮瓣，能用帶蒂皮瓣修復者，則不用吻合血管的游離皮瓣修復，能用單一皮瓣修復者，則不用聯合或組合皮瓣移植修復；③供區盡量選擇隱蔽處，同時，組織瓣切除后供區創面能直接縫合或僅用小量皮片移植就能覆蓋，避免腿部因組織瓣過大造成疤痕，以滿足患者對于腿部外觀的要求；④根據受區修復的需要，選用攜帶有血供的骨骼、肌腱及神經的組織瓣，將其一并移植以達到Ⅰ期修復的目的。作為一名臨床外科醫師，應當在遵循外科技術原則的同時，積極靈活運用顯微外科修復術的優點，做到具體事件具體分析處理，實事求是，以實現提高顯微外科修復的成功率為目標。對創面的徹底清創處理是外科修復術中關鍵性的一步[8]，小腿創傷性組織缺損是開放性創傷，創面發生污染是不可避免的，而且有時候創面污染面積較大。徹底清創能有效地避免傷口因清創不徹底造成的傷口感染，具體措施：在急診醫師對創面進行常規清創后，使用4～6倍的顯微鏡再次對創面進行徹底清創，在對瓣膜組織及骨折端進行修復時，同樣以解剖層次進行徹底清創，由于本研究認識到徹底清創對臨床修復術的重要性，從而避免了因清創不徹底造成的傷口感染。

在創傷性小腿軟組織缺損中，應參照上述組織瓣選擇原則，結合患者小腿創面組織缺損的內容、受區的功能修復與重建等因素綜合考慮，逐步選擇帶血管蒂組織瓣移植、游離組織瓣移植及聯合組織瓣或組合組織瓣移植，采用顯微外科技術，從而實現創面修復、腿部功能恢復的目的[9，10]。遭受創傷的常見部位為小腿下端1/3 處，由于此處的軟組織少、血運差、創傷后容易發生骨裸露、感染、貼骨瘢痕及慢性潰瘍，采用游離皮片移植修復，術后潰瘍容易復發，效果往往不夠理想；又因局部無足夠皮膚可供移植，鄰近皮瓣修復的方式有一定的局限性。采用吻合血管的游離皮瓣移植修復，不但能修復較大面積的組織缺損，又因組織瓣膜供血正常，有利于創面傷口的修復與愈合。

本研究顯示，在顯微外科修復術對創傷性小腿軟組織缺損治療中，除2例皮瓣邊緣壞死，其余患者恢復狀況良好，說明通過顯微外科修復的手術治療不僅成功率高，還滿足了患者對腿部的美觀要求。相較于以往的傳統修復術，顯微外科修復術減輕了患者因手術治療帶來的痛苦[11，12]。

綜上所述，顯微外科修復術在創傷性小腿軟組織缺損治療中效果顯著，有效降低了并發癥發生率，值得推廣應用。