電子病歷管理下的乳腺腫瘤術后化療臨床路徑分析

王麗 韋子奇 楊潔

（廣東省農墾中心醫(yī)院 廣東 湛江 524002）

1.電子病歷與臨床路徑的結合

電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖標、影像、數(shù)據(jù)等數(shù)字化信息，并實現(xiàn)存儲、管理、重現(xiàn)和分析的醫(yī)療數(shù)據(jù)，是病歷的一種形式，它的實行提高了醫(yī)護人員書寫病歷的質量和效率，將他們的主要精力放在臨床診治、護理工作上。

臨床路徑是針對某一種疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，以詢證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯，降低成本，提高質量的作用。

電子病歷作為臨床路徑實現(xiàn)的有利載體工具，為臨床路徑的實施提供主要醫(yī)療信息，使臨床路徑的管理建設更為快捷。臨床路徑完成之后又需要通過電子病歷平臺進行信息的分析評估處理，進而優(yōu)化臨床路徑的執(zhí)行過程，兩者之間相互依存、相互促進，有利于醫(yī)療數(shù)據(jù)信息寫的共享和醫(yī)院管理體系的融合，使得醫(yī)療衛(wèi)生資源得到優(yōu)化分配，提高效益減少成本，加強醫(yī)療質控，規(guī)范醫(yī)療行為，對于病人增加滿意度，縮短住院天數(shù)，減少診療費用，增加醫(yī)院的管理水平都起到了很大的作用。

2.分析的目的

我院在粵西地區(qū)治療腫瘤病人處于先進水平，在信息化的支撐下，本次研究致力于電子病歷管理下的乳腺腫瘤術后化療臨床路徑的分析，增強信息化管理水平，提高醫(yī)療管理水平，同時減少患者的壓力，達到較好的治療效果。

乳腺腫瘤的發(fā)病率較高，病歷的分型較多，并發(fā)癥、變異率也較高，不同級別治療難度又不斷增加，需要不斷的完善、調整臨床路徑方案，所以針對這個類型的腫瘤我們按病歷分型，通過電子病歷與臨床路徑相結合，臨床路徑制定、變異優(yōu)化的過程中，規(guī)范診療過程，使治療更加系統(tǒng)化，達到更好的效果。

3.分析的方法和過程

3.1 準備階段

選擇臨床路徑推行的科室、醫(yī)生、護理人員、主管、醫(yī)務科、質控科、信息科，明確各個科室的責任，人員的職責，對每個人提出具體的任務。收集乳腺腫瘤術后化療病種，近幾年內有關的平均住院日，常規(guī)用藥，檢驗治療等，每日護理的實踐情況，并發(fā)癥等情況，收集相關的研究結果，提供制定臨床路徑內容的參考，將所有收集的資料分析總結。

3.2 建立路徑

（1）根據(jù)國家對臨床路徑乳腺癌腫瘤術后化療病種的表單，在系統(tǒng)里設定路徑內容及表格制定。

（2）根據(jù)日常工作的經(jīng)驗，以及開展前所收集的資料，制定出該病種基本的必要的，常規(guī)的醫(yī)囑，使之相對固定化、程序化、全面化，方便明確臨床路徑的執(zhí)行。

（3）各科室以及本科室內部分院之間的相互溝通，明確角色和職責。

（4）選定病種和人員進行臨床路徑的試行，找出路徑的問題所在，不斷的調整修改，逐步定制出一個相對合理完善的路徑。

3.3 變異處理

當病人的情況變化，未能按照正常的流程走下去，或者情況好轉，提前完成路徑的時候，醫(yī)生要做好變異評估，確定是不是變異，尋找分析引起變異的原因，統(tǒng)計變異發(fā)生率，同時及時調整治療方案，達到最好的治療效果。

4.總結

電子病歷與臨床路徑系統(tǒng)功能得結合應用，通過對比乳腺腫瘤術后化療病人應用數(shù)據(jù)的收集對比，表明了增強臨床路徑信息化管理，明顯降低了平均住院天數(shù)和醫(yī)療費用，提高了醫(yī)療質量和經(jīng)營效益，醫(yī)院的整體醫(yī)療服務功能得到優(yōu)化，管理優(yōu)勢越來越明顯，使得醫(yī)院管理效率提高和各科室之間的職責明確、規(guī)范化。以電子病歷系統(tǒng)產生的結構化標準化的臨床診療數(shù)據(jù)作為臨床路徑系統(tǒng)的執(zhí)行依據(jù)，實現(xiàn)路徑管理的集成化，智能化，達到路徑可配置，執(zhí)行過程可控制，效果可評估。

本次分析發(fā)現(xiàn)有些不足之處，我們推廣臨床路徑下去的時候，很多科室的臨床路徑制定的過程中僅僅由科室內部幾個醫(yī)生或者是一貫的診療習慣來定制，沒有將臨床、影像、病理、護理等相關部分的資料信息相結合起來對待整個過程，路徑的含義不夠全面，不能更好的發(fā)揮作用，達到良好的效果。