1例維持性血液透析患者心理觀察

楊淑靜 張霞 韓克娟

（海軍第九七一醫院 山東 青島 266000）

1.病例描述

患者，女，48歲，維持性血液透析治療6年，規律透析3次/周，3.5小時/次。自2013年透析以來，患者每次血液透析治療開始后1小時左右出現癥狀，自述胸痛，憋氣，且伴有嘔吐現象，嘔吐可為干嘔或胃內容物不定，患者血壓通常會稍低95～100mmhg，心率稍快，≥100次/分，伴或不伴額頭出汗。透析治療至2小時時，患者上述癥狀加重，嘔吐癥狀加重，干嘔較多，患者出汗增多，逐漸出現類似癲癇發作癥狀，表現為四肢僵硬式抽搐，牙關緊咬，意識突然喪失，口吐白沫、兩眼上翻或偏斜一方四肢強直、握拳開始抽搐，發作持續1～5分鐘，同時伴隨大聲呼喊“救命，求求你放過我，不要了，放過我吧”等內容，患者此時發作意識會很快恢復，不斷重復“對不起，又給你們添麻煩，不是故意的，原諒我”等語言內容，偶有意識不清或嗜睡，對發作過程不能回憶，但大多數時候，患者發作過程回憶清楚，知道自己的行為。患者自述每次透析治療時都有胸痛癥狀，患者自備暖水袋放置胸前可以緩解疼痛癥狀，家屬幫忙按摩胸部也可以緩解疼痛癥狀，隨著透析治療時間的延長，疼痛癥狀加劇，同時伴有惡心、嘔吐癥狀，隨之不由自主的肌肉緊張抽搐，不能自我控制，演變為類似癲癇大作狀態。患者自述每次透析治療時這種感覺會隨著透析治療的時間發展而逐漸加劇。患者每次來進行透析治療時，會恐懼透析治療過程中的這些癥狀發生過程，卻又每次發作，透析治療后的心情也會隨著治療時間的延續變得緊張，卻又沒有辦法避免，心理醫生，神經內科均治療無效。家屬也表示，在家不治療期間，患者精神放松，一切癥狀均正常，只有透析治療時會有上述情況出現。

患者每次透析治療時，2～4L/分鐘吸氧，灌熱水袋放在胸前和左手邊，家屬陪同透析治療，且幫患者按摩胸部或者患者自行按摩，安排高年資護士進行透析治療動靜脈內瘺的穿刺和透析治療操作，隨時觀察患者血壓變化及其他癥狀的發生發展，并在血壓稍下降時遵醫囑給予50%葡糖糖注射液20～40ml靜脈推注，地西泮注射液5～10mg靜脈推注，以預防及緩解患者癥狀，病人癥狀稍有緩解。病人癥狀完全發作時，家屬及護士幫忙按住患者四肢，以免穿刺針脫出或刺破血管壁，保證血管通路良好，可以繼續透析治療。使用壓舌板及舌鉗防止患者咬舌或舌頭后綴阻塞氣道，同時遵醫囑直接靜脈推注地西泮注射液5～10mg，根據病人情況地西泮注射液靜脈滴注或重復靜脈推注用藥。患者每次透析治療時發作，考慮心理醫生，神經內科醫生進行會診，患者否認精神史及家庭病史及類似病史，精神科檢查，意識清，精神正常，無預期性焦慮或恐懼，且接受治療后沒有明顯效果改善。

2.討論

本例患者表現不同于癲癇發作，患者偶有意識清且發作時伴大聲呼喊呼救情形，神經內科檢查治療無效。患者表現不同于癔癥，且心理疏導無效。患者透析治療時病情發作，平日無任何發作跡象，證明透析治療是患者病情發作的重要原因。與患者及家屬交談，此癥狀與患者初次接受透析治療即誘導透析有關。所謂誘導透析，指慢性腎衰竭終末期病人由保守治療逐漸向穩定的維持性透析過度的一段時期稱為誘導期。此期的透析成為誘導透析[1]。此時病人還不習慣透析，對于病人來講，透析是陌生的概念，且透析對病人的身心都有很大的影響。特別是由于體液量，電解質，酸堿平衡及尿毒癥毒素等突然變動，容易出現失衡綜合征，低血壓，出血傾向等并發癥，而心理上的恐懼反應也不可忽視[2]。

經家屬及患者回憶，本例患者誘導透析階段由于患者體內毒素大幅度降低，失衡綜合征癥狀明顯，低血壓、嘔吐癥狀嚴重，患者當時對透析治療知識了解不多，不知道這些只是初期過渡階段會出現的普通現象，加上初接觸透析治療，給患者留下的痛苦記憶，意識里就認為透析治療是痛苦的，伴有不愉快的各種不舒適反應，隨著對透析治療的了解，患者雖然知道透析治療偶然會有不適反應出現，卻無法克服心理上的恐懼，慢慢演變為現在透析的狀態。患者為了減少這種透析時痛苦的經歷，曾經由3次/周規律透析更改為2次/周透析治療，甚至逃避透析治療，但無明顯效果。因此，針對本例患者，認為患者屬于誘導透析階段不良導致。2015年，在本透析中心，有第2例類似患者存在，與本例患者癥狀表現相同，均在透析治療時出現癥狀，平時無異常表現，且經了解與該患者誘導透析階段的痛苦經歷有關。

綜上，誘導透析階段，病人的心理護理尤為重要[3]。在誘導透析階段，注意為患者講解血液透析的重要性，方法及如何配合等。根據醫囑，合理選擇調整各種參數，選則小面積的低通量透析器，透析時間由2小時逐漸延長，轉變至規律透析治療時間，以防止體內毒素突然大幅度降低，而導致失衡綜合癥的發生。同時，應該對誘導透析階段出現不適反應的患者及時采取措施處理，并做好心理護理，消除透析不適帶來的恐懼感，避免本例患者病情的發生。

近年來，血液透析患者數量逐年增多[4]。血液透析已成為慢性腎功能患者的主要替代治療方法。目前血液透析患者存活時間長達數十年，僅在我透析中心，透析患者生存時間十年以上患者20人左右，顯而易見，血液透析替代療法可以延長患者的生命，但同時大量研究顯示患者的透析質量不能保證，那么，如何提高維持性透析患者的生命質量是我們應該關注的。誘導透析是維持性透析患者替代治療的開始，做好誘導透析護理是患者良好透析治療體驗的開端，希望更多的研究會關注誘導透析，尤其是心理疏導，讓患者從開始對透析治療有一個正確的、全面的了解，而不是對透析治療產生恐懼，希望血液透析在延長他們生命的同時，更能提升他們的生活質量。