疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的管理

羅迪美 林美玉

（廣東省江門市婦幼保健院 廣東 江門 529000）

疤痕子宮指曾行子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔及修補術、剖宮產術等相關手術史，導致子宮留存瘢痕。剖宮產手術后再次妊娠分娩方式選擇再次剖宮產（ERCS）和剖宮產術后再次妊娠選擇陰道試產（VBAC）[1]。一般情況下，VBAC與ERCS相比，前者產婦住院時間較短、失血較少及輸血較少、而且感染及血栓栓塞事件較少發生[2]。不過，陰道試產失敗病例與母親的嚴重并發癥有關，例如子宮破裂、手術損傷、子宮切除、母親感染和輸血機率增加，新生兒的并發癥發生率也明顯升高[3]。本文回顧性分析本院100例疤痕子宮再次妊娠后經陰道分娩病例資料，研討疤痕子宮再次妊娠后經陰道分娩孕婦的管理模式。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2018年12月期間在我院住院的TOLAC 100例。平均年齡(30.8±3.6)歲，平均孕周(38.2±6.8)周。入組標準：（1）孕婦和家屬存在陰道分娩的意愿。（2）既往只有1次足月后子宮下段的橫切口行剖宮產術史，而且剖宮產術順利，無產后出血及產后感染等病史；除剖宮產傷口外無子宮其他手術瘢痕。（3）無前次剖宮產指征，也無新出現的剖宮產等相關指征。（4）2次分娩時間間隔≥18個月。（5）本院B超檢查提示子宮前壁下段的肌層相連續。（6）本次妊娠胎兒為頭位。（6）估計胎兒的體重無4000g。

1.2 分析方法

以VBAC為觀察組，ERCS為對照組，分析兩組產婦年齡、孕周、有無陰道分娩史、與前次剖宮產間隔時間、孕期體重變化情況、胎兒估重、產后出血量、產后出血率、產褥感染率、新生兒窒息率、子宮切除率。

2.結果

100 例產婦中，VBAC 89例，ERCS11例，無子宮破裂病例。VBAC成功率89%；ERCS占11%。VBAC中順產84例，鉗產5例，出現產后出血2例，出血量550ml～650ml，出血原因為子宮收縮乏力。新生兒輕度窒息7例，無新生兒重度窒息，無產褥感染。中轉剖宮產原因包括：胎兒窘迫，活躍期停滯，胎頭下降停滯，持續性枕后位。中轉剖宮產者出現產后出血1例，出血量1025ml，出血原因為子宮收縮乏力。先兆子宮破裂1例，新生兒輕度窒息1例，無新生兒重度窒息，無產褥感染。無切除子宮病例。產后出血及新生兒窒息均經治療好轉。

3.討論

VBAC的成功率各國報道不一，60%～80%不等。其中子宮破裂是嚴重的并發癥，也是孕婦、醫護人員擔憂之最。因此，在開展TOLAC的同時，我們需綜合評估孕婦情況，選擇合適病例進行。產前宣教：孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是VBAC必要條件。孕早期就讓孕婦及家屬了解VBAC的利弊，及發生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。有陰道分娩意愿者，孕期必須做好孕期營養及運動管理。多個研究表明，VBAC成功率與孕期體重增加明顯相關。文獻報道孕期增重18kg，VBAC成功率約為40%，而孕期增重小于18kg時，VBAC成功率可達97%。建議孕期增重控制在10～18kg較為適宜，胎兒體重控制在2500～3500g較為適宜。產前評估：各國研究表明，妊娠間隔少于18個月、宮體剖宮產術史、胎兒估計體重4000g以上均增加子宮破裂風險。故產前必須嚴格掌握并充分分析孕婦前次剖宮產術情況，如距離時間，是否足月，是否臨產，是否是子宮下段剖宮產術，術后是否發熱，惡露持續時間，切口愈合情況等。評估孕婦骨盆情況，本次妊娠胎兒胎產式、胎方位、胎兒估計體重等。對符合VBAC適應癥的孕婦，妊娠滿36周開始超聲評估子宮切口處肌層連續性。建立本院剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩方式的評估表及規范的VBAC知情同意書。產時管理：產婦臨產后即送入產房待產，備血、留置導尿、開放靜脈通路，做好緊急剖宮產的術前準備。持續電子胎兒監護、觀察胎心率變化、判斷胎兒宮內狀態。注意產婦主訴、生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿等情況。產程進展緩慢，行人工破膜或分娩球助產，加強宮縮，必要時使用小劑量催產素。當產程停滯或胎頭下降停滯時，可放寬剖宮產指征。適當縮短第二產程，必要時排除先兆子宮破裂，行陰道手術助產。發現胎心異常，實施緊急剖宮產，盡快娩出胎兒，術中請新生兒科醫師到場協助搶救新生兒[4]。產后管理：VBAC后持續監測產婦生命體征、宮縮及出血情況2h。若發現產婦煩躁、心率增快、血壓下降、子宮輪廓不清、陰道流血較多、明顯下腹壓痛等，警惕子宮破裂[5]。

4.小結

對剖宮產術后再次妊娠選擇陰道分娩的產婦，應在孕前開始宣教，孕期、產前、產時、產后嚴格管理，能提高VBAC成功率，降低并發癥的發生率，利于母兒健康。