壓瘡的預(yù)防護(hù)理新進(jìn)展

蔣娜 張陸雨

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院手術(shù)室 安徽 蕪湖 241000）

壓瘡是皮膚或/和皮下組織的局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。這種損傷一般是由于壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的[1]。國(guó)內(nèi)外調(diào)查表明，住院患者壓瘡發(fā)生率為3%～12%，其中老年患者壓瘡發(fā)生率10%～25%，死亡率增加了6倍[3]，ICU內(nèi)壓瘡的患病率為14%～41%，是普通病房的2～3倍[4]。壓瘡不但使患者身心收到傷害，住院時(shí)間增加長(zhǎng)，也增加了個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.概念及分期

1.1 定義

2014 EPUAP/NPUAP快速參考指南指出壓瘡是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力損傷的結(jié)果，或者壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果[1]。壓瘡三力即壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡發(fā)生的主要因素，而骨隆突處是最容易受累的部位[5]。但2016年4月，美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）將“壓瘡”名稱更改為“壓力性損傷”，定義更改為發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織條件的影響[2]。

1.2 壓瘡分期

根據(jù)2014EPUAP/NPUAP快速參考指南，壓瘡分為I期：指壓不變白的紅腫；II期：真皮層部分缺損；Ⅲ期：全皮膚層損傷；IV期：組織全層損傷；不可分期：皮膚全層或組織全層缺損；可疑深部組織損傷期[1]。此分期為EPUAP和NPUAP經(jīng)過為期4年而制定的，是目前國(guó)際上最新的壓瘡分期指南。2016年4月，美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）將壓瘡分期系統(tǒng)中使用阿拉伯?dāng)?shù)字（1，2，3，4）代替羅馬數(shù)字（I，Ⅱ，Ⅲ，IV），并將“可疑深部損傷”中的“可疑”二字去除；并將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)損傷和粘膜壓力性損傷納入壓力性損傷范疇[2]。

2.壓瘡的誘發(fā)因素

2.1 壓瘡三力，即壓力、剪切力和摩擦力：Cinsdule提出，在9.3kPa壓力下組織持續(xù)受壓2h以上，就能引起組織不可逆損傷，事實(shí)證明，只要有足夠的壓力，并且有足夠長(zhǎng)的受壓時(shí)間，任何部位均可有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)[5]。而壓力引起壓瘡的基本機(jī)理是局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓后，循環(huán)障礙，局部缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的局部軟組織潰爛和壞死。剪切力主要引起深層組織的損傷，能引起深部組織小血管的斷裂，導(dǎo)致組織氧張力下降，剪切力的損傷不垂直的壓力損傷更加嚴(yán)重。摩擦力的作用主要是將表皮的淺層細(xì)胞從基底細(xì)胞中分離。

2.1 非壓力因素即皮膚皺褶、組織灌注不足、慢性病史、大手術(shù)后等都是ICU壓瘡發(fā)生的高危因素。研究表明，水腫患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)為非水腫患者的1.6倍；病情越危重，入住ICU時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生壓瘡的概率也就越高[6]。

3.壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

3.1 壓瘡的預(yù)防

3.1.1 危險(xiǎn)因素評(píng)估：進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估并對(duì)可能發(fā)生壓瘡的患者提前予以有效的預(yù)防措施，對(duì)減少壓瘡的發(fā)生有重大意義[5]。目前臨床上最常用的壓瘡評(píng)估量表包括Braden評(píng)估量表，Norton評(píng)估量表和aterlow評(píng)估表。近年研究表明，近紅外光譜法能較好的用于壓瘡的評(píng)估，與Braden量表聯(lián)合使用可提高壓瘡診斷的準(zhǔn)確性[7]。

3.1.2 提高護(hù)理人員的防范意識(shí)：研究表明，初級(jí)及以下職稱的護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)的掌握情況并不樂觀[8]，各科室應(yīng)根據(jù)自身的情況，有針對(duì)性的對(duì)護(hù)士進(jìn)行壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)[16]，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)壓瘡的防范意識(shí)，提前發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的壓瘡，并給予合理的防范措施[5]。

3.1.3 間歇性壓力解除：定時(shí)翻身是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵，通過使用醫(yī)療器械減少局部軟組織所受壓力，減少摩擦力和剪力，縮短受壓的時(shí)間。臨床上常用氣墊床，減壓貼等緩解局部組織的壓力。研究表明，使用氣墊床患者可使翻身時(shí)間延長(zhǎng)至四小時(shí)[9]；對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，使用3M透明貼聯(lián)合新型抗壓凝膠墊，可明顯減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生[10]。

3.1.4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良可影響壓瘡的愈合，蛋白質(zhì)和維生素可促進(jìn)傷口的愈合；可根據(jù)患者情況指定合理的飲食計(jì)劃，增加患者的營(yíng)養(yǎng)供給，提高患者的抵抗力；對(duì)無法進(jìn)食患者可通過鼻飼管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者通過靜脈補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，保證患者的代謝需求[11]。

3.2 壓瘡的護(hù)理

3.2.1 增加對(duì)失禁性皮炎與壓瘡的鑒別：壓瘡是皮膚或/和皮下組織的局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷[1]。失禁性皮炎是皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥，常伴有滲出、糜爛、紅疹等，其發(fā)生的部位可在大腿內(nèi)側(cè)、腹股溝、臀部等[13]。而二者常常同時(shí)發(fā)生，而在二者共同的好發(fā)部位更加難以鑒別，而IAD和壓瘡在治療上有很大的區(qū)別，如能準(zhǔn)確辨別IAD和壓瘡，則對(duì)二者的治療均有重大意義。

3.2.2 濕性愈合：濕性愈合療法可以使創(chuàng)面保持適度的濕度有利于調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成；有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解；促進(jìn)生長(zhǎng)因子釋放；保持創(chuàng)面溫度恒定，有利于肉芽組織生長(zhǎng)，減少結(jié)痂的形成，避免了新生肉芽組織的機(jī)械性損傷；保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕患者的疼痛[14]。

3.2.3 水膠體敷料的使用：研究表明，傳統(tǒng)的壓瘡護(hù)理方法包括定時(shí)的翻身，創(chuàng)面保持干燥清潔，定時(shí)消毒，但治療效果并不理想；而使用水膠體敷料不僅能使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)環(huán)境，也避免了傷口的再次損傷，減少了感染和對(duì)肉芽組織的頻繁刺激，從而加速傷口的愈合[15]。

3.2.4 傷口的清洗和清瘡：NPUAP/EPUAP指南提出：應(yīng)使用生理鹽水和飲用水定期清洗創(chuàng)面，沖洗方法包括沖洗、渦流沖洗、淋浴或擦洗等，清洗過程中應(yīng)避免損傷傷口床[1]；清創(chuàng)的方式可根據(jù)患者壓瘡的情況選擇不同的方法，包括機(jī)械清創(chuàng)、手術(shù)清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)等。清創(chuàng)前需進(jìn)行疼痛評(píng)估，適當(dāng)使用止痛藥物[17]。清創(chuàng)后根據(jù)患者傷口情況合理使用敷料，滲出較多時(shí)可使用滲液吸收貼。

3.2.5 保持患者的內(nèi)環(huán)靜穩(wěn)定：研究表明，呼吸系統(tǒng)功能異常引起全身的全身氧和作用的改變，可能與壓瘡的發(fā)生有關(guān)[18]；同時(shí)，局部組織灌注不足是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要因素。通過監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，不僅可以維持各臟器的血液灌注，對(duì)壓瘡的發(fā)生也有預(yù)示作用[18]。

4.討論

綜上所述，壓瘡的預(yù)防護(hù)理過程中，預(yù)防為第一位，只有在源頭阻斷壓瘡的發(fā)生，才能最大限度的減少患者的損傷。對(duì)已經(jīng)形成的壓瘡，我們需摒棄一些不實(shí)用的傳統(tǒng)護(hù)理方法，嘗試使用新的護(hù)理方法，不斷的改進(jìn)護(hù)理方案，使已出現(xiàn)的壓瘡早日愈合，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。