全科醫生對社區急重癥的識別與處置

王瑩

全科醫生在基層為社區居民提供及時有效、安全方便的醫療衛生服務[1]。隨著社會經濟、醫學技術的發展和對生命的尊重，分級診療制度的推行，社區急診急救成為最有醫療實踐意義的基本技能。要求全科醫生在社區接診中能正確果斷識別危及生命的疾病和準確高效處置急重癥并盡快將患者轉診至上級醫院進一步診治[2]。對患者進行及時正確的緊急處置，往往可以有效緩解癥狀，穩定病情，維持生命體征，可以為危重患者轉診至上級醫院的搶救和治療贏得寶貴時間和機會，最終挽救患者生命。對社區急重癥的識別、處置和轉診是全科醫生社區衛生服務工作中的重點和難點。正確的臨床診斷是制定合理治療方案的前提，鑒于急重癥的突發性、復雜性和危險性，在社區現場迅速作出正確診斷尤為重要。社區醫療機構受診療設備、水平的限制，全科醫生無法利用系統、精確的輔助檢查來支持明確的診斷。因此，除了利用有限的設備進行輔助檢查外，主要是對患者的病史采集、癥狀學鑒別、體征的識別、分析來進行初步診斷。因此，社區醫生應熟練掌握疾病的臨床表現、鑒別診斷及診治要點，尤其應注重癥狀學鑒別分析和物理診斷（體格檢查），有利于發現和識別急重癥的早期征象。

社區急重癥包括社區慢性疾病的急性并發癥、慢性并發癥的急性加重（如：急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、腦卒中、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷、低血糖、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等），和以急性癥狀為主要表現的急重癥。全科醫生掌握出現急重癥的早期信號和重點觀察項目，是早期識別急重癥并及時處置的正確方法[3]。下面列舉9 種常見的社區急重癥的識別、處置和轉診。

1 高血壓急癥

高血壓急癥是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心腦腎等重要靶器官功能急性損害的嚴重危及生命的臨床綜合征。包括高血壓腦病、顱內出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性腎功能衰竭等。①診斷要點：高血壓病史；血壓顯著增高；靶器官急性損害的表現。②識別要點：血壓水平；靶器官損害的癥狀（如：胸悶、胸痛、心悸、喘憋、視物模糊/旋轉、肢體/言語活動不利、意識障礙、尿量增多、水腫等）和體征（如：雙肺濕羅音、雙下肢水腫、心率/節律的變化、神經系統陽性體征等）。注意與高血壓亞急癥（僅有血壓顯著增高，無靶器官急性損害）相鑒別。③處置原則：立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害；緊急處置靶器官損害的急性并發癥；盡快呼叫120 轉診至上級醫院進一步診治。

2 急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的臨床綜合征。包括急性ST 段抬高型心肌梗死、急性非ST 段抬高型心肌梗死和不穩定心絞痛（UA）。ACS 患者常表現為發作性胸痛、胸悶等癥狀，可導致心律失常、心力衰竭甚至猝死。①診斷要點：典型或不典型的缺血性胸痛癥狀；心電圖動態改變；心肌壞死標志物變化。②識別要點：典型或不典型缺血性胸痛癥狀（如咽痛、牙痛、上腹隱痛等）。心力衰竭或心律失常的體征，特別注意癥狀和體征的一致性（避免誤診和漏診）；心電圖動態改變，特別注意心電圖正常或臨界改變時，易被忽略或延誤治療；心肌壞死標志物變化（社區不具備查此項目的條件）。值得注意的是，隨著年齡增加，急性心肌梗死時胸痛和心前區不適逐漸減少，而呼吸困難、急性左心衰竭、血壓下降、休克、心律失常、暈厥、中風多見，常為其首發臨床表現。③處置原則：監測和維持生命體征；吸氧、硝酸甘油和阿司匹林等藥物治療；緊急處置心律失常、心力衰竭等并發癥。盡快呼叫120 轉診至上級醫院進一步診治。

3 腦卒中

腦卒中是指突發循環障礙導致的局灶性或彌漫性神經功能缺損，又稱腦血管意外、中風等。腦卒中按臨床表現及病理改變可分為：缺血性卒中-短暫性腦缺血發作（TIA）、腦梗死、腦栓塞；和出血性卒中-腦出血、蛛網膜下腔出血。缺血性卒中與出血性卒中的臨床表現、誘因、危險因素和病因均相似，但兩者的發病機制、病理結局及救治措施完全不同，鑒別需要頭顱CT/MRI 檢查確認。因此，在社區醫療機構遇到疑似腦卒中的患者時，除了在現場進行必要的緊急處置，應立即轉診到有條件做頭顱CT 檢查和靜脈溶栓甚至血管介入治療的上級醫院。①識別和診斷要點：意識狀態；神經系統癥狀（如：頭暈、眩暈、頭痛、言語/肢體活動不利、口角歪斜、吞咽困難、行走不穩、暈厥、意識障礙等）；突發神經功能缺損（FAST 評分）；神經系統陽性定位體征（四肢肌力、肌張力、共濟運動、生理反射、病理反射等）；神經系統影像學改變（社區不具備查此項目的條件）。②處置原則：監測和維持生命體征；快速血糖和心電圖檢查；必要的緊急處置；盡快呼叫120 轉診至上級醫院進一步診治。注意TIA 是需緊急干預的腦卒中預警信號，應按“急癥”處置和轉診。

4 糖尿病急性并發癥

糖尿病急性并發癥是指糖尿病急性代謝紊亂，包括：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲昏迷、低血糖發作或昏迷；乳酸性酸中毒。①識別和診斷要點：糖尿病史；血糖水平（≥16.6mmol/L 為糖尿病酮癥酸中毒；≥33.3mmol/L 為糖尿病非酮癥高滲昏迷；≤3.9mmol/L 為低血糖）；尿糖和酮體（尿酮體陽性為糖尿病酮癥）；血漿滲透壓（≥320mmol/L 為糖尿病非酮癥高滲昏迷）；意識狀態。②處置原則：監測血糖；對于高血糖引起的糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲昏迷給予補液、小劑量胰島素治療（控制血糖）、糾正電解質紊亂和酸中毒/高滲狀態；對于低血糖發作或昏迷可給予葡萄糖注射。必要的緊急處置后盡快呼叫120 轉診至上級醫院進一步診治。

5 心律失常

心律失常是指心臟活動的起源和（或）傳導障礙導致心臟搏動的頻率和（或）節律異常。按發生原理分為沖動形成異常和傳導異常兩類。按照心律失常時心率快慢分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩類[4]。它可單獨發病，也可與其它心血管病伴發。其臨床表現及預后與心律失常的病因、誘因、是否存在心臟基礎疾病、是否導致嚴重血流動力學障礙有關，可突然發作而猝死，亦可持續累及心臟而致其衰竭。①識別和診斷要點：癥狀（如：胸悶、心悸、憋氣、發作性頭暈、黑矇、意識障礙）；心臟體征（如：房顫三聯征、心功能不全體征）；心電圖或動態心電圖檢查；血流動力學狀態的評估（血壓、心音、脈搏及末梢循環情況可衡量心律失常嚴重程度）。②處置原則：合理使用心律失常藥物；識別和糾正血流動力學障礙；注意心律失常基礎疾病及誘因的糾正和處理。社區現場急救的醫療條件不同于技術力量雄厚、設備齊全的醫院。對心律失常患者進行院前急救的主要目的是維持患者的基本生命體征，一切措施皆以緩解癥狀、改善、恢復及穩定患者的血流動力學狀態為中心。對生命體征和血流動力學穩定的心律失常原則上不做積極糾正，以防止患者由于糾正心律失常而產生不良后果和意外并發癥。對可能引發或已經引發患者心肌病變、血流動力學改變的心律失常采取防治措施并盡快轉診，積極為患者接受進一步診治贏得時間和提供初步臨床資料。必要的緊急處置后盡快呼叫120轉診至上級醫院進一步診治。

6 過敏性休克

嚴重過敏反應是與致敏物質接觸后迅速發作的嚴重的、潛在致命的全身性過敏反應。過敏性休克的表現與程度因機體反應性、抗原進入量及途徑不同而有很大差別。通常突然發生而且劇烈，若不及時處理，常可危及生命。①識別和診斷要點：呼吸道梗阻癥狀和體征（喘憋、呼吸困難、紫紺、喉頭水腫）；循環衰竭癥狀和體征（胸悶、心悸、脈細弱、血壓急劇下降、有效循環血容量不足）；神經系統癥狀（神志淡漠、意識障礙）；皮膚過敏癥狀（皮疹、血管性水腫）。②處置原則：監測生命體征；維持呼吸道通暢和保持有效血液循環（呼吸、循環支持）；抗過敏、抗休克治療（停藥換液；腎上腺素；抗組胺藥；地塞米松）；盡快呼叫120 轉診至上級醫院進一步診治。

7 胸痛

胸痛是急診常見的主訴之一，也是致命性疾病的主要臨床表現。首診醫生，特別是全科醫生應盡快將致命性胸痛甄別出來，使其得到及時轉診和救治。首先要考慮四大疾病：急性冠脈綜合征；主動脈夾層；急性肺栓塞；張力性氣胸。①識別要點：胸痛的部位、性質、程度、持續時間、放射部位、伴隨癥狀、誘發和緩解因素。例如：急性冠脈綜合征的缺血性胸痛；主動脈夾層的突發撕裂樣劇痛伴血壓明顯升高；大面積肺栓塞的突然劇烈刺痛或絞痛伴呼吸加快、呼吸困難或紫紺。特別要注意的是：當胸痛患者伴隨劇烈疼痛、撕裂樣疼痛、血壓持續升高或降低、頭暈、眩暈、暈厥、呼吸困難、紫紺、大汗、心悸等時提示病情危重。②處置原則：監測和維持生命體征；必要的緊急處置；盡快呼叫120 轉診至上級醫院進一步診治。

8 腹痛

急性腹痛具有起病急、變化快、病情重的特點。按病變的性質分為：炎癥性、穿孔性、梗阻性、出血性、缺血性和創傷性[2]。炎性腹痛常見于急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性壞死性腸炎、急性盆腔炎等。穿孔性腹痛常見于胃十二指腸潰瘍穿孔。梗阻性腹痛常見于肝內外膽管結石、膽絞痛、膽道蛔蟲、腸梗阻、腎輸尿管結石等。出血性腹痛常見于腹主動脈瘤破裂、異位妊娠破裂、肝癌破裂出血等。缺血性腹痛主要有腸系膜動脈栓塞癥、缺血性腸炎、卵巢腫瘤蒂扭轉等。①識別要點：腹痛的性質、程度、部位、是否有轉移性疼痛或放射痛、持續時間、伴隨癥狀、誘發和緩解因素。腹痛的部位多與相應的臟器有關，急性腹痛伴有失血性或感染性休克、伴有急性腹膜炎者多提示病情危重。②處置原則：監測和維持生命體征；必要的緊急處置，注意慎用止痛藥，應用止痛劑時要密切觀察病情；盡快呼叫120 轉診至上級醫院進一步診治。

9 暈厥

暈厥是指因腦灌注不足而產生的突然的、完全的、短暫的意識喪失，通常能完全恢復。暈厥的病因復雜，不同原因導致的暈厥預后差異很大。可分為神經心源性（又稱血管迷走性暈厥或反射性暈厥）；體位性低血壓；心血管源性（如：心律失常、心臟瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病）；神經源性（如：TIA、偏頭痛）。①識別要點：暈厥的誘發因素（如：勞力誘發提示心源性暈厥；體位改變提示體位性低血壓；頭部位置運動提示頸動脈竇敏感；上肢運動提示鎖骨下動脈盜血；咳嗽、排便、排尿和吞咽提示血管迷走性暈厥）；前驅癥狀；誘發暈厥的藥物；疾病史；家族史；陽性體征；輔助檢查（心電圖/動態心電圖、超聲心動圖；快速血糖等）。特別要識別出心源性和神經源性這兩種高危暈厥。②處置原則：監測和維持生命體征；必要的緊急處置；盡快呼叫120 轉診至上級醫院進一步診治。

社區現場急救時的醫療條件不同于技術力量雄厚、設備齊全的醫院。全科醫生對社區急重癥的癥狀學鑒別、體征識別、緊急處置和轉診是院前急救的重要方法。對此類患者進行院前急救的主要目的是維持患者的基本生命體征，有效緩解癥狀，穩定病情，為急重癥患者轉診至上級醫院的搶救和治療贏得寶貴的時間和機會，最終挽救患者生命。

全科醫生除了做好社區急重癥的現場救治外，更重要的是踐行“防重于治”的方針。應加強社區慢病的細化管理，系統掌握患者的病情變化，盡早、及時地進行醫療干預，減少慢性疾病的急性并發癥和慢性并發癥的急性加重。

急救能力和危重癥識別能力是全科醫生必須具備的臨床能力，以對危重患者早期識別和及時轉 診[5]。鑒于院前急救病情復雜，隨機性和不可預測性強，風險大，社會責任重，搶救工作難度高[6]。全科醫生需要認真學習并掌握診治社區急重癥方法、技能，尤其應注重癥狀學鑒別分析、物理診斷（體格檢查）、臨床思維的培養，及時識別可能威脅生命安全的疾病，并在恰當時機運用最佳的治療方案和技術。