甲潑尼龍治療兒童腎病綜合征致血小板異常增高1例

石秀杰 龐欣欣 張雅歌 韓佳瑞 李宜真

原發性腎病綜合征是兒童時期發生率較高的一種腎臟疾病，大部分患兒的病理類型為微小病變型，且對激素有較高的敏感性。甲潑尼龍為臨床常用激素之一，其沖擊治療小兒激素敏感原發性腎病綜合征取得了滿意的臨床療效，在臨床中的應用也越來越廣泛，但應用過程中不良反應時有發生，為提高臨床醫師對甲潑尼龍應用后產生不良反應的認識，現將1 例原發性腎病綜合征患兒在應用甲潑尼龍后引起血小板增高的病例報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，6 歲，體重23.75kg，以“咽痛、周身浮腫3 天”為主訴入院，患兒入院3 天前受涼后出現咽痛，周身浮腫，伴輕微咳嗽，于當地診所就診，考慮“上呼吸道感染”，予口服止咳枇杷顆粒、猴耳環笑言顆粒、小兒柴桂退熱顆粒及護彤顆粒等藥物，癥狀未見明顯緩解，遂于當地醫院就診查血常規示：白細胞（WBC）：13.3×109/L，淋巴細胞百分比（LYMPH%）：51.04%，中性粒細胞百分比（NEUT%）：42.94%，血小板（PLT）：351×109/L；尿常規示：尿蛋白（PRO）3+，隱血（BLD）3+，我院門診以“水腫病，腎病綜合征？”為診斷收入院，患兒2年前患水痘，現已康復。入院后完善相關輔助檢查：血生化：24 小時尿蛋白定量：7585mg/24hr，凝血功能正常；血生化：總蛋白（TP）31.6g/L，白蛋白（ALB）10.1g/L，膽固醇（CHO）7.56mmol/L，甘油三酯（TG）2.67mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）4.55mmol/L；自身免疫抗體、血管炎抗體、傳染病篩查等結果陰性，遂診斷為“原發性腎病綜合征”。查體：腹部膨隆，雙下肢可凹性水腫，陰囊水腫明顯。

治療經過：患者入院后給予頭孢三代抗生素靜脈點滴抗感染治療3 天，咽痛癥狀消失后給予強的松片50mg 口服治療，5 天后復查發現肝酶升高：谷草轉氨酶（AST）48U/L，凝血功能正常，更換為甲潑尼龍片40mg 口服，期間監測尿常規、血常規、血生化，血小板最高升至655×109/L，凝血功能未見異常，給予雙嘧達莫片口服，治療1 個月后復查尿常規示：尿蛋白2+，血常規：白細胞（WBC）：10.48×109/L，血小板（PLT）：602×109/L，凝血功能未見異常，24 小時尿蛋白定量逐漸減少至3729mg/24hr，血白蛋白升高至21.7g/L，周身浮腫消退后出院；門診隨訪，甲潑尼龍治療2 個月后血生化、24 小時尿蛋白定量、尿常規等指標全部正常，PLT 647×109/L，遂將甲潑尼龍片逐漸減量至應用后第5 個月停用，減量期間復查血小板進行性下降，停用甲潑尼龍片后隨訪2個月復查各項指標平穩，血小板逐漸恢復。自入院起患兒血小板以及凝血功能檢查波動情況如表1所示。

表1 甲潑尼龍應用后患兒相關指標變化

2 討論

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高，大量血漿蛋白自尿中丟失而導致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫為其臨床特點，可分為先天性、原發性和繼發性NS，原發性NS 約占兒童時期NS 的90%[1]，兒童腎病綜合征病理類型以微小病變常見，約占75%[2]。皮質醇激素為兒童原發性NS 的首選治療藥物，KDIGO 指南推薦潑尼松60mg·m-2·d-1或2mg·kg-1·d-1服用4～6 周，之后改為40mg/m2或者1.5mg·kg-1·d-1隔日，2～5 個月逐漸減停，多數患兒經合理的激素治療4～8 周后緩解，少部分表現為激素治療不敏感[3]。

甲潑尼龍是臨床最常用的激素之一，常見的副作用包括體液及電解質紊亂、肌肉骨骼系統病變、胃腸道損害、皮膚病、代謝紊亂、內分泌及神經系統疾病、眼部損害、免疫系統紊亂等[4]，其中引起的繼發性血小板異常增高并不常見。

血小板增多癥即血液中血小板的數目異常增多，根據其發病原因可分為兩類[5]：一為原發性血小板增多癥（PT），是指無明確原因的，以血小板的數目增多、巨核細胞增生異常、伴或不伴有出血癥狀為特性的骨髓增生性疾病，多見于成人；二為繼發性血小板增多癥（ST），是指繼發于感染、外傷、腫瘤等急慢性疾病或特殊生理狀態下的血小板增多，多見于小兒；病因去除后血小板多能恢復正常水平[6]。本例患兒在應用甲潑尼龍后多次復查血常規示PLT均異常增高，給予雙嘧達莫片口服治療后復查PLT仍進行性升高，考慮可能為甲潑尼龍片引起的繼發性血小板增多癥，其原因和機制尚不清楚，考慮可能與以下因素有關：①抑制單核-巨噬細胞系統吞噬和破壞附有抗體的血小板，使這些血小板生存時間延長；②抑制血小板抗體的合成，減少血小板的破壞；③刺激骨髓造血及血小板向外周釋放等。兒童出現繼發性血小板增多癥為血小板輕度到中度增高，通常不伴出血或者血栓形成，一般無需治療[7]。在該病例中，臨床醫師在腎病綜合征緩解后（甲潑尼龍應用5 個月）及時減量至停藥（甲潑尼龍應用5個月），停藥后血小板逐漸恢復。

經典的理論認為在凝血因子活化時，活化的血小板的膜磷脂酰絲氨酸外露促進了凝血過程，最后導致纖維蛋白形成，加固了止血栓[8]。高凝狀態是兒童原發性腎病綜合征常見的并發癥，又稱血栓前狀態。研究顯示原發性腎病綜合征和繼發性腎病綜合征血栓栓塞的發生率分別為6.6%和17.1%，深靜脈血栓比例占76.3%，可以導致患兒活動障礙甚至威脅患兒生命[9]。本例患兒在甲潑尼龍應用后血小板雖異常升高，但持續監測凝血功能未見明顯異常，考慮繼發性血小板升高并未啟動機體的凝血機制，所以在治療中未考慮使用低分子肝素抗凝治療。在患兒腎病綜合征緩解后及時減量至停藥，在取得滿意療效的同時未出現凝血功能障礙以及血栓形成。

綜上所述，繼發性血小板增多癥在小兒中的發病率高于成人，一般認為是血小板有效性生成過多導致的，其在臨床表現上常因無癥狀而容易被忽視。繼發性血小板增多癥絕大部分預后良好，一般可隨原發病的好轉而恢復正常。對于兒童腎病綜合征伴有血小板升高的患兒，臨床醫師應關注其凝血功能變化，防止高凝狀態及血栓栓塞的發生。