高危藥品用藥錯誤原因統計及其對策分析

黃潔文 陳丹純

（中山大學附屬第一醫院藥學部 廣東 廣州 510080）

用藥錯誤主要指的是在臨床藥品使用及管理過程中，產生的任何能夠防范用藥疏忽情況，任何疏忽均可致患者出現潛在損害，所致出現嚴重藥品不良的情況[1]，會不可避免的給醫療機構、患者及其社會產生極大損失。所以如何能夠對臨床高危藥品用藥錯誤情況減少，以來保證臨床用藥安全，本文探討分析高危藥品用藥錯誤原因統計及其對策。現報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2017年1月—2019年1月期間我院門診處方點評中，所發現的高危藥品用藥錯誤情況，參照ISMP公布專門對于社區或門診醫療的高危藥品目錄及2014年公布高危藥品目錄。

1.2 方法

回顧性分析出現的錯誤類型、差錯級別以及引發的差錯因素，分類匯總篩選結果，并以發現的高危藥品用藥錯誤情況，查找具體的原因及防范措施。

1.3 統計學方法

通過使用SPSS18.0軟件對本次研究數據進行對比分析，計量資料與計數資料分別采用（±s）、%表示，分別行t、χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 20例高危藥品用藥錯誤具體情況

經研究發現在處方點評350442張中，共計發現存在220例用藥錯誤情況，其中高危藥品用藥錯誤共計9.09%（20/220例）。其中包括5例胰島素給藥途徑錯誤、4例阿片類藥物及非淄體抗炎藥、各2例氨酚待因適應證錯誤和地高辛給藥劑量錯誤、各1例口服降糖類重復用藥及給藥劑量錯誤、適應癥錯誤、葡萄糖注射規格錯誤、華法林給藥計量錯誤、利多卡因給藥途徑錯誤。

2.2 所致門診處方高危藥品用藥錯誤原因

通過對兩年來的門診處方點評工作開展中，所發現的共計20例高危藥品用藥錯誤情況，包括14例經審核發現錯誤并拒絕調配，6例醫師處方錯誤但藥師并未發現。通過針對門診內部系統展開本次調研工作，明確所致用藥錯誤的原因。包括管理、流程、環境、設備、人員及藥品等方面。其中管理方面包括未建立嚴格健全的高危藥品用藥管理小組；在流程環節主要表現在醫療機構內部的溝通缺乏有效性，以及處方開具有無再次核對；在環境方面主要表現在工作的環境空間狹小條件較差；在設備方面主要是信息系統落后；在人員方面則是缺乏高危藥品的用藥安全知識培訓；在藥品方面主要包括藥物劑量的計算比較復雜。

2.3 高危藥品減少用藥錯誤發生的防范對策

結合本次研究發現的20例高危藥品用藥錯誤情況以及所致產生錯誤的原因，向ISMP提出的醫院靶向性安全用藥方案借鑒[2]，總結高危藥品減少用藥錯誤發生防范對策包括以下幾點：

（1）結合臨床發現的情況對高危藥品的差錯環節準確識別，并運用靶向性強制約束措施。譬如對于甲氨蝶呤的給藥頻次具體差錯環節，是醫師在對藥品電子處方開具中將原本1周1次的給藥頻次錯開為1天1次。對此可以提出醫囑默認甲氨蝶呤用藥頻次為1次/1周，假若開具1次/1d的處方，醫師應當將適應癥輸入其中，否則醫囑系統會自動強制性停止本次處方開具。

（2）創建高危藥品用藥質管小組能夠定期督查門診系統的高危藥品有關活動，準時考核醫師的高危藥品用藥知識，并在總體考評體系內納入結果[3]。

（3）加大高危藥品用藥安全相關知識的宣傳力度，制定保證高危藥品用藥處方安全及調配遵守標準規定，確保高危藥品的門診系統強制控制質量。發揮藥劑科的監管高危藥品作用，可以匯集高危藥品的種類及警戒點，也可定期組織有關人員分析總結高危藥品用藥錯誤情況的差錯環節。

3.討論

高危藥品用藥錯誤這一情況在臨床中一般不常見，但是一旦出現則會導致出現嚴重后果，通過對我院近兩年來臨床出現的高危藥品用藥錯誤情況進行匯總分析，發現共計20例，包括6例給藥途徑錯誤、1例重復用藥及4例給藥劑量錯誤、4例阿片類藥物及非淄體抗炎藥、3例適應證錯誤、1例注射規格錯誤。醫師處方錯誤原因包括其中14例經審核發現錯誤并拒絕調配，6例醫師處方錯誤但藥師并未發現。醫師處方錯誤原因包括其中14例經審核發現錯誤并拒絕調配，6例醫師處方錯誤但藥師并未發現，結合高危藥品用藥錯誤情況提出靶向性安全用藥最佳方案，重視在管理、流程、環境、設備、人員及藥品全過程的操作規范[4]。

綜上所述，門診高危藥品用藥錯誤，主要以醫師處方環節比較集中，由于目前電子醫囑系統并未實施強制性約束措施，因此應當尋找差錯環節并采取靶向安全用藥方案，來提升醫院門診高危藥品的安全用藥整體水平。