顱骨成形術術后鈦網外露原因及防治進展

（昆明醫科大學第二附屬醫院整形外科，云南 昆明，650000）

顱骨成形術目前主要用于治療創傷性腦損傷、腦卒中和顱內腫瘤等引起的頑固性顱內高壓行去骨瓣減壓術[1-2]后和外傷及腫瘤引起的顱骨外形的缺失，尤其時由顱骨缺損引起的繼發性腦損傷及Trephined綜合癥[3]，有助于恢復正常的腦脊液動力學，維持顱內壓穩定，保護重要結構，提高術后生活質量[4]，理想的顱骨修補材料需具備輕便、耐用，易于固定于顱骨上，有良好的骨傳導及延展性的特點[5-6]，目前臨床上主要的顱骨修補材料包括鈦合金、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)[7]和聚醚醚酮(PEEK)[8]。鈦網在1961年首次被Simpson應用于顱骨成形術[9]，因其有著較好的強度、延展性、塑形性，良好的組織相容性[10]，不影響術后放射治療而廣泛應用于臨床[11]。

雖然鈦網顱骨成形術目前技術較成熟，但根據Thien等人報道術后仍出現較多的并發癥，總并發癥發生率為26.4%，包括血腫、頭皮壞死、感染、癲癇等，其中鈦網外露占所有并發癥中的25.0%[12-13]，一旦發生鈦網外露，需立即處理，否則可能引起顱內感染等嚴重后果，大部分鈦網外露患者需要及時取出鈦網，待創面愈合后再次行鈦網植入，反復手術及其醫療費用給患者的生活及心理造成嚴重的干擾和負擔[14]。

1 鈦網外露原因

1.1 術者的原因

①術中鈦網消毒不嚴，無菌觀念差；②術中縫合技術不佳，切口縫合張力大或對合不嚴密；③術中分離皮瓣太薄或者分離皮瓣時損傷了重要的血管[15]；④術中鈦網邊緣剪除不整齊，塑性加工不良，貼合不緊密、邊緣上翹[16]；

1.2 患者的原因

①頭皮皮瓣基礎條件不佳，頭皮皮瓣組織較薄，血供較差[17]；②反復的神經外科手術史，術前放療史，局部組織營養不良，有瘢痕組織[18]；③患者基礎疾病較多，特別是有糖尿病的患者，年齡大，全身營養不佳，低蛋白血癥；④皮膚廣泛基礎疾病。⑤移植鈦網部位受外傷或者患者抓撓；

1.3 鈦網本身原因

①鈦網、鈦釘及使用的縫線均為異物，機體可能產生過敏排異反應[19]；②鈦網網孔內組織及相鄰周圍組織受到大氣和顱內空間壓力梯度施加的應力，內吸緩慢切割被覆組織[20]；③鈦網作為一種金屬材料，導熱性和隔熱性較正常顱骨組織差，導致其上覆蓋的組織受到影響[21]。

2 鈦網外露防范

目前對行顱骨鈦網成形術的最佳時間尚有爭議，絕大多數在減壓術后3-6個月進行[22]。防止鈦網外露一般可根據手術時間分為術前、術中及術后。

2.1 術 前

①改善患者全身營養狀況，控制血糖，戒煙，提高機體免疫功能，有皮膚疾病者術前應治愈或控制；②有反復的頭部手術史及放療史的患者，術前可用CT血管造影或者的多普勒超聲探查手術區域的血供情況[23]，術前合理仔細設計皮瓣，避免術后皮瓣缺血壞死；③術前預計皮瓣不足的患者，可在術前顱骨缺損區一側預先埋置擴張器[24]；④過敏體質的人群可以在術前進行常規的變態反應篩檢，如果有3種以上的金屬過敏，可以考慮使用PEEK進行顱骨修補[19]；⑤若情況允許，術前患者可行CT三維重建技術的數字化顱骨塑形技術[25]或者聯合3D打印技術[26]定制鈦網。

2.2 術 中

①術中注意盡量減少創面外露的時間，注意無菌觀念及操作；②手術切口盡量避免在鈦網植入區域，最好將鈦網埋置于肌肉層下方，從硬腦膜上分離頭皮皮瓣及肌肉時仔細輕柔，避免傷及硬腦膜，切記皮瓣勿剝離過薄[27-28]；③術中鈦網若需要術者自行塑形加工，應盡量貼合顱骨，塑形時應接近正常顱骨弧度；④易于暴露部位，如前額部及耳后無毛發覆蓋部位，可在鈦網表面放置一層異體脫細胞真皮基質[29]；⑤術中若鈦網植入區域皮瓣較薄，可轉移顳淺筋膜或者游離肌瓣覆蓋固定于鈦網上，增加皮瓣厚度[30]；⑥皮瓣縫合應對合整齊，采用無張力縫合或者減張縫合，皮內可選擇可吸收縫合線縫合，減少線結反應。

2.3 術 后

①術后應仔細觀察切口愈合情況，按時換藥，合理使用抗生素，避免過度加壓包扎；②盡量避免外力作用于顱骨修補區域；③注意術后避免日光直射及過冷時注意保暖。

3 鈦網外露處理

鈦網外露患者在未使用抗生素前有分泌物的應留取分泌物培養明確有無感染，合理使用抗生素。去除外露部位周圍的毛發。阿木約布等人術前可用淡碘伏及加有慶大霉素的生理鹽水或者復方甲硝唑反復沖洗外露部位保持創面清潔，減少感染[31]。去除外露部位覆蓋的痂皮及壞死組織，測量外露面積。術前行頭顱CT檢查評估感染和外露情況。目前絕大多數患者為利于創面的愈合在手術時均取出了鈦網，但對鈦網外露時間較短（＜1月），植入鈦網時間＞2周，鈦網較清潔，周圍皮瓣顏色正常，鈦網與硬腦膜貼合緊密或分離面積較小，分泌物較少，細菌培養陰性或抗生素能控制的感染時可嘗試完全保留或者局部去除部分鈦網[32]。對鈦網外露時間較長（＞1月），感染較重（膿性滲出較多或者頭部CT可見鈦網下有膿苔存在），鈦網污染嚴重，明顯的腦脊液外滲，伴顱內有感染，分泌物培養有細菌者，抗生素不能控制的感染時應盡快取出鈦網。對植入鈦網時間＜2周出現感染，術后鈦網植入區域皮瓣廣泛紅腫，出現多處皮瓣壞死，或者經修復后短時間再次出現鈦網外露等考慮為鈦金屬過敏的也應及時取出鈦網[33]。

目前鈦網外露治療方法較多，外露面積較小可先保守治療，包括加強局部換藥，保持創面清潔，合理使用敏感抗生素。若經保守治療不能愈合或者外露面積變大者，可采取手術治療，手術治療方法主要有直接減張縫合，局部旋轉皮瓣，筋膜瓣移植和或游離植皮、游離皮瓣移植覆蓋創面。

3.1 直接拉攏縫合

當鈦網外露面積較小，鈦網與硬腦膜未分離或者分離面積較少，滲出物較少時，可加強局部換藥，外用生長因子凝膠促進創面愈合。外露創面經過保守治療后未愈合或者外露面積增大，可早期切除外露周圍變薄、變脆，缺乏彈性的組織（＜0.3cm），沿著缺損區邊緣或者是將切口向兩側稍微延伸后，掀起缺損區周圍皮瓣，使其拉攏后無張力縫合[34]。邵珠平等人應用皮膚減張縫合方法修復小范圍鈦網外露9列，該方法僅有1例患者拆除鈦網，可盡量避免再次修補或無法修補給病人帶來的痛苦[35]。

3.2 局部旋轉皮瓣

當鈦網外露面積小于10㎝2，沿原手術切口的走向，設計單個頭皮旋轉瓣修復頭部鈦網外露創面，若鈦網外露部位有局限的感染、積膿，可將暴露區域的鈦網剪除，鈦網開窗以長條形最佳，寬度＜2.0cm，長度可達4.0cm～5.0cm，注意周圍鈦網應仔細打磨，避免再次出現外露[33]。若剪除鈦網面積稍大，可使用自體肋軟骨移植于鈦網剪除部位保持顱骨的支撐，避免出現明顯的凹陷畸形[36]。李丹等人運用帶有豐富血運的頭皮旋轉瓣， 在不去除鈦網的情況下有效地修復鈦網外露感染創面12例[37]。若缺損邊緣皮瓣較薄時可在鈦網表面覆蓋脫細胞異種真皮基質作襯里[29]。當鈦網外露創面感染較重時可聯合閉式灌洗輔助治療減少皮下積液、積膿[34]。白曉東等人在距離缺損區最近并且下方有正常顱骨的區域埋置皮膚擴張器，二期配合直接推進皮瓣或者旋轉推進皮瓣修補鈦網外露，不僅提供足夠的皮膚組織修補創面，修復后的組織與正常的頭皮無論是質地、顏色、感覺、功能均相同，同時相比于其他的修補方式不會導致頭部毛發的缺失[38]。

3.3 筋膜瓣移植聯合游離皮片

若組織缺損較多，凹陷較深時可切取帶蒂筋膜瓣填塞修復[39]。梁日出等人成功應用顳淺筋膜轉移聯合游離植皮修補三維顱骨鈦網外露16例，陳卓等人應用島狀筋膜瓣聯合全厚皮片修復額顳部鈦網外露76例，術后修復效果滿意，供皮瓣區毛發生長正常，瘢痕位置較隱秘，手術方式較為簡單，是鈦網外露修復的有效方法[40-41]。與額竇相通的顱骨修補材料外露同樣可采用筋膜瓣、筋膜皮瓣或游離肌皮瓣移植聯合額竇病損清除及額竇填塞來修復病損[42]。

3.4 游離皮瓣

若外露面積較大或者周圍的皮瓣較薄有外露的風險，可將周圍瘢痕組織完全切除后，應用游離皮瓣移植修復，游離皮瓣不僅能修復大面積的缺損，同時其厚度相對于其他組織瓣厚，血供豐富[30]，能最大程度在保全鈦網的情況下減少鈦網外露的再次發生[43]。但游離皮瓣對手術者的外科技術有較高要求，且對供瓣區的外觀或者功能有影響，因而選擇時應慎重[44]。

除了上述的修補方式外，在鈦網外露的修補中，我們常常需要借助一些輔助治療方法，如外用生長因子制品，富含生長因子血漿（PRP）可促進傷口、組織愈合及細胞再生[45]。肖勇等人應用負壓封閉引流術（VSD）修復小范圍的鈦網外露，避免了多次換藥導致的污染的可能并及時引流創面的滲液，而不需要拆除鈦網，避免了再次修補給患者帶來的痛苦[46]。脫細胞真皮基質不僅可以在顱骨成形術中防治鈦網外露，在鈦網外露伴有腦脊液外露的情況下，可使作為一種生物補片，避免腦脊液與表面修復組織直接接觸，有利于創面愈合[47]。

綜上：鈦網作為顱骨修補應用廣泛的修補材料，其并發癥隨著鈦網材料制造工藝的改進而逐漸減少，未來顱骨修補材料將更傾向于刺激自體組織再生的方向發展[6]。鈦網外露目前處理方法較多，但目前尚無一種讓患者完全滿意的解決方式。因大多數的鈦網外露的患者需要取出鈦網，不可避免的給患者帶來再次修補或者不能修補的痛苦，修補后尚有再次發生鈦網外露的風險。因而對于鈦網外露這個嚴重并發癥，應該提倡早期預防，早期治療。對復雜的鈦網外露，單一的治療尚不能完美的解決功能和外形問題。應當根據具體外露的部位，大小，感染的特點，選擇多種方式聯合共同治療，促進創面愈合，防止鈦網再次外露，個性化綜合治療對于鈦網外露的防治有著重要意義。