中國艾滋病診療指南（2018版）

中華醫學會感染病學分會艾滋病丙型肝炎學組

中國疾病預防與控制中心

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)，其病原體為人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV），亦稱艾滋病病毒。目前，艾滋病已成為嚴重威脅我國公眾健康的重要公共衛生問題。中華醫學會感染病學分會艾滋病丙型肝炎學組牽頭，于2005年制訂了我國艾滋病診療指南第一版，2011年和2015年分別進行了更新[1]。本版指南由中華醫學會感染病學分會艾滋病丙型肝炎學組和中國疾病預防控制中心共同組織相關專家在2015年第三版的基礎上參照國內外最新研究成果和國內臨床實踐修訂而成。

流行病學

1. 流行現況 聯合國艾滋病規劃署（UNAIDS）估計，截至2017年底，全球現存活HIV/AIDS患者3 690萬例，當年新發HIV感染者180萬例，有2 170萬例正在接受高效聯合抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy, HAART，俗稱“雞尾酒療法”，現在又稱抗反轉錄病毒治療）[2]。在繼續推行綜合、強化的干預措施基礎上，提出“90-90-90策略”，即存活的HIV/AIDS患者90%被檢測出，診斷的HIV/AIDS 患者90% 接受規范的HAART，治療的HIV/AIDS患者90%達到病毒被抑制，并規劃到2020年，將年新發感染人數控制在50萬以下[3]。截至2017年底，我國報告的現存活HIV/AIDS 患者758 610例，當年新發現HIV/AIDS患者134 512例（其中95%以上均是通過性途徑感染），當年報告死亡30 718例[4]。

2.傳染源 是被HIV感染的人，包括HIV感染者和艾滋病患者。HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中。

3.感染和傳播途徑 經性接觸（包括不安全的同性、異性和雙性性接觸）；經血液及血制品（包括共用針具靜脈注射毒品、不安全規范的介入性醫療操作、文身等）；經母嬰傳播（包括宮內感染、分娩時和哺乳傳播）。

高風險人群：主要有男男同性性行為者、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染（STI）群體。

4.疫情報告 推行艾滋病自愿咨詢和檢測（VCT）和醫務人員主動提供艾滋病咨詢和檢測（PITC），對發現的HIV/AIDS患者應遵照《中華人民共和國傳染病防治法》及時向所在地疾病預防控制中心報告疫情，并采取相應的措施。

5.醫學管理 遵循隱私保密原則，加強對HIV/AIDS患者的隨訪，及時給予規范的綜合治療（包括抗病毒治療和對癥支持治療），提供必要的醫學和心理咨詢（包括預防HIV/AIDS患者繼續傳播HIV的健康處方）等全程管理措施。

6.預防措施 正確使用安全套，采取安全的性行為；不吸毒，不共用針具；推行無償獻血，對獻血人群進行HIV篩查；加強醫院管理，嚴格執行消毒制度，控制醫院交叉感染；預防職業暴露與感染；控制母嬰傳播；對HIV/AIDS患者的配偶和性伴者、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者、以及HIV/AIDS患者所生的子女，進行醫學檢查和HIV檢測，為其提供相應的咨詢服務。

病原學特征

HIV屬于病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，為直徑100～120 nm球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成；核心由衣殼蛋白（CA，p24）所組成，衣殼內包括兩條完全一樣的病毒單股正鏈RNA、核殼蛋白（NC）和病毒復制所必須的酶類，含有反轉錄酶（RT，p51/p66）、整合酶（IN，p32）和蛋白酶（PR，p10）；HIV最外層為包膜，來源于宿主細胞膜的膜質結構，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41；包膜結構之下的是基質蛋白（MA，p17），形成一個病毒內殼。

HIV基因組全長約9.7 kb，含有3個結構基因（gag、pol和env）、2個調節基因（tat反式激活因子和rev毒粒蛋白表達調節因子）和4個輔助基因（nef 負調控因子、vpr 病毒蛋白r、vpu 病毒蛋白u和vif 病毒感染因子）。

HIV是一種變異性很強的病毒，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發生變異的主要原因包括反轉錄酶無校正功能導致的隨機變異；病毒在體內高頻率復制；宿主的免疫選擇壓力；病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組；以及藥物選擇壓力，其中不規范的HAART以及患者依從性差是導致耐藥性的重要原因。

我國以HIV-1 為主要流行株，已發現的有A、B（歐美B）、B′（泰國B）、C、D、F、G、H、J和K10個亞型，還有不同流行重組型（CRFs），目前流行的HIV-1主要亞型是AE重組型和BC重組型。1999 年起在我國部分地區發現有少數HIV-2型感染者。

HIV需借助易感細胞表面的受體進入細胞，包括第一受體（CD4，主要受體）和第二受體（CCR5或CXCR4等輔助受體）。根據HIV對輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受體，而X4型病毒常常同時利用CXCR4、CCR5和CCR3受體。值得注意的是，在疾病的早期階段HIV常利用CCR5作為輔助受體，而在疾病進程晚期時病毒常利用CXCR4作為輔助受體。

HIV在人體細胞內的感染過程包括：（1）吸附、膜融合及穿入：HIV-1感染人體后，選擇性地吸附于靶細胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進入宿主細胞；（2）反轉錄、入核及整合：胞質中病毒RNA在反轉錄酶作用下，形成互補DNA（cDNA），在DNA聚合酶作用下病毒雙鏈線性DNA在胞質完成合成。進入細胞核內，在整合酶的作用下整合到宿主細胞的染色體DNA中。這種整合到宿主DNA后的病毒DNA即被稱為“前病毒”；（3）轉錄及翻譯：前病毒被活化而進行自身轉錄時，在細胞RNA聚合酶的催化下，病毒DNA轉錄形成RNA，一些RNA經加帽加尾成為病毒的子代基因組RNA；另一些RNA經拼接而成為病毒mRNA，在細胞核蛋白體上轉譯成病毒的結構蛋白（Gag、Gag-Pol和Env前體蛋白）和各種非結構蛋白，合成的病毒蛋白在內質網核糖體進行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，產生子代病毒的蛋白和酶類；（4）裝配、成熟及出芽：Gag和Gag-Pol前體蛋白與病毒子代基因組RNA在細胞膜的內面進行包裝，gp120和gp41轉運到細胞膜的表面，與正在出芽的Gag和MA相結合，通過芽生從細胞膜上獲得病毒體的包膜，形成獨立的病毒顆粒。在出芽的中期或晚期，病毒顆粒中的Gag和Gag-Pol前體蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白，包括Gag中的p17、p24、p7、p6以及Pol中的反轉錄酶、整合酶和蛋白酶。這些病毒蛋白與子代基因組RNA再進一步地組合，最后形成具有傳染性的、成熟的病毒顆粒。

HIV在外界環境中的生存能力較弱，對物理因素和化學因素的抵抗力較低。一般對乙型肝炎病毒（HBV）有效的消毒劑，如碘酊、過氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等，對HIV也都有良好的滅活作用。因此，對HBV有效的消毒和滅活方法均適用于HIV。除此之外，70%的酒精也可滅活HIV，但紫外線或γ射線不能滅活HIV。HIV對熱很敏感，對低溫耐受性強于高溫。56 ℃處理30 min可使HIV在體外對人的T 淋巴細胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的HIV；100 ℃處理20 min可將HIV完全滅活。

實驗室檢查[5]

HIV/AIDS的實驗室檢測主要包括HIV抗體檢測、HIV 核酸定性和定量檢測、CD4+T淋巴細胞計數、HIV耐藥檢測等。HIV-1/2抗體檢測是HIV感染診斷的金標準，HIV核酸檢測（定性和定量）也用于HIV感染診斷；HIV 核酸定量（病毒載量）和CD4+T淋巴細胞計數是判斷疾病進展、臨床用藥、療效和預后的兩項重要指標；HIV耐藥檢測可為HAART方案的選擇和更換提供指導。

1. HIV-1/2抗體檢測 包括篩查試驗和補充試驗。HIV-1/2抗體篩查方法包括酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、化學發光或免疫熒光試驗、快速試驗（斑點ELISA和斑點免疫膠體金或膠體硒、免疫層析等）、簡單試驗（明膠顆粒凝集試驗）等。補充試驗方法包括抗體確證試驗（免疫印跡法，條帶/線性免疫試驗和快速試驗）和核酸試驗（定性和定量）。

篩查試驗呈陰性反應可出具HIV-1/2抗體陰性報告，見于未被HIV感染的個體，但窗口期感染者篩查試驗也可呈陰性反應。若呈陽性反應，用原有試劑雙份（快速試驗）/雙孔（化學發光試驗或ELISA）或兩種試劑進行重復檢測，如均呈陰性反應，則報告為HIV抗體陰性；如一陰一陽或均呈陽性反應，需進行補充試驗。

補充試驗：抗體確證試驗無HIV特異性條帶產生，報告HIV- 1/2抗體陰性；出現條帶但不滿足診斷條件的報告不確定，可進行核酸試驗或2～4周后隨訪，根據核酸試驗或隨訪結果進行判斷。補充試驗HIV-1/2 抗體陽性者，出具HIV-1/2抗體陽性確證報告。核酸試驗：核酸定性檢測結果陽性報告HIV-1核酸陽性，結果陰性報告HIV-1核酸陰性。病毒載量檢測結果低于檢測線報告低于檢測線；＞5 000拷貝/ml報告檢測值；檢測線以上但≤5 000拷貝/ml建議重新采樣檢測，臨床醫生可結合流行病學史、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數或HIV抗體隨訪檢測結果等進行診斷或排除診斷。

2. CD4+T淋巴細胞檢測 CD4+T淋巴細胞是HIV感染最主要的靶細胞，HIV感染人體后，出現CD4+T淋巴細胞進行性減少，CD4+/CD8+T淋巴細胞比值倒置，細胞免疫功能受損。

目前常用的CD4+T淋巴細胞亞群檢測方法為流式細胞術，可以直接獲得CD4+T淋巴細胞數絕對值，或通過白細胞分類計數后換算為CD4+T淋巴細胞絕對數。CD4+T淋巴細胞計數的臨床意義：了解機體免疫狀態和病程進展、確定疾病分期、判斷治療效果和HIV感染者的臨床并發癥。

CD4+T淋巴細胞檢測頻率：需根據患者的具體情況由臨床醫師決定。一般建議：對于CD4+T淋巴細胞計數＞350個/μl的（無癥狀）HIV感染者，每6個月應檢測1次；對于已接受HAART的患者在治療的第一年內每3個月檢測1次，治療一年以上且病情穩定的患者可改為每6個月檢測1次。對于HAART后患者體內病毒被充分抑制、CD4+T淋巴細胞計數長期處于穩定水平的患者，CD4+T淋巴細胞計數在300～500個/μl的患者，建議每12個月檢測1次；＞500個/μl的患者可選擇性進行CD4+T淋巴細胞檢測。對于發生病毒學突破患者、出現艾滋病相關臨床癥狀的患者、接受可能降低CD4+T淋巴細胞治療的患者則需再次進行定期CD4+T淋巴細胞檢測。

CD4+/CD8+T淋巴細胞比值倒置可在長期HAART后出現不同程度的改善，與患者起始治療的時機和基礎CD4+T淋巴細胞計數密切相關，其變化提示患者的治療效果和免疫功能重建狀態[6]。

3. HIV 核酸檢測 感染HIV以后，病毒在體內快速復制，血漿中可檢測出病毒RNA（病毒載量），一般用血漿中每毫升HIV RNA的拷貝數或每毫升國際單位（IU/ml）來表示。病毒載量檢測結果低于檢測下限，表示本次試驗沒有檢測出病毒載量，見于未感染HIV的個體、HAART成功的患者或自身可有效抑制病毒復制的部分HIV感染者。病毒載量檢測結果高于檢測下限，表示本次試驗檢測出病毒載量，可結合流行病學史、臨床癥狀及HIV抗體初篩結果做出判斷。

測定病毒載量的常用方法有逆轉錄PCR（RTPCR）、核酸序列依賴性擴增（NASBA）技術和實時熒光定量PCR擴增技術（real-time PCR）。病毒載量測定的臨床意義為預測疾病進程、評估治療效果、指導治療方案調整，也可作為HIV感染診斷的補充試驗，用于急性期/窗口期診斷、晚期患者診斷、HIV感染診斷和小于18月齡的嬰幼兒HIV感染診斷。

病毒載量檢測頻率：如條件允許，建議未治療的無癥狀HIV感染者每年檢測1次、HAART初始治療或調整治療方案前、初治治療或調整治療方案初期每4～8周檢測1次，以便盡早發現病毒學失敗。HAART患者病毒載量低于檢測下限后，每3～4個月檢測1次，對于依從性好、病毒持續抑制達2～3年以上、臨床和免疫學狀態平穩的患者可每6個月檢測1次，但如出現HIV相關臨床癥狀或使用糖皮質激素或抗腫瘤化療藥物則建議每3個月檢測1次HIV載量。

4. HIV 基因型耐藥檢測 HIV耐藥檢測結果可為艾滋病治療方案的制訂和調整提供重要參考。

出現HIV耐藥，表示該感染者體內病毒可能耐藥，同時需要密切結合臨床情況，充分考慮HIV感染者的依從性，對藥物的耐受性及藥物的代謝吸收等因素進行綜合評判。改變抗病毒治療方案需要在有經驗的醫師指導下才能進行。HIV耐藥結果陰性，表示該份樣品未檢出耐藥性，但不能確定該感染者不存在耐藥情況。

耐藥檢測方法包括基因型和表型檢測，目前國內外多以基因型檢測為主。

在以下情況進行HIV基因型耐藥檢測：HAART后病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗需要改變治療方案時；進行HAART前（如條件允許）。對于抗病毒治療失敗者，耐藥檢測在病毒載量＞400拷貝/ml且未停用抗病毒藥物時進行，如已停藥需在停藥4周內進行基因型耐藥檢測。

發病機制

HIV主要侵犯人體的免疫系統，包括CD+T4淋巴細胞、單核巨噬細胞和樹突狀細胞等，主要表現為CD+T淋巴細胞數量不斷減少，最終導致4人體細胞免疫功能缺陷，引起各種機會性感染和腫瘤的發生。

HIV進入人體后，在24～48 h到達局部淋巴結，5 d左右在外周血中可以檢測到病毒成分，繼而產生病毒血癥，導致急性感染，以CD+T淋巴4細胞數量短期內一過性迅速減少為特點。大多數感染者未經特殊治療，CD+T淋巴細胞數可自行4恢復至正常水平或接近正常水平。由于機體免疫系統不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括無癥狀感染期和有癥狀感染期。無癥狀感染期持續時間變化較大（數月至數十年不等），平均約8年，表現為CD+T淋巴細胞數量持續緩慢減少（多為4800個/μl至350個/μl）；進入有癥狀期后CD+T4淋巴細胞再次快速地減少，多數感染者CD+T淋4巴細胞計數在350個/μl以下，部分晚期患者甚至降至200個/μl以下，并快速減少。HIV感染導致CD+T淋巴細胞下降的主要原因包括：（1）病毒4引起的CD+T淋巴細胞凋亡或細胞焦亡；（2）病4毒復制所造成的直接殺傷作用，包括病毒出芽時引起細胞膜完整性的改變等；（3）病毒復制所造成的間接殺傷作用，包括炎癥因子的釋放或免疫系統的殺傷作用；（4）病毒感染導致胸腺組織的萎縮和胸腺細胞的死亡等。HIV引起的免疫異常除了CD+T淋巴細胞數量的減少，還包括CD+T44淋巴細胞、B淋巴細胞、單核巨噬細胞、自然殺傷（NK）細胞和樹突狀細胞的功能障礙和異常免疫激活。

在臨床上可表現為典型進展、快速進展和長期緩慢進展3種轉歸。影響HIV感染臨床轉歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。需要注意的是，我國男男性行為感染HIV者病情進展較快，感染后多數在4～5年進展到艾滋病期[7]。

人體通過固有免疫和適應性免疫應答對抗HIV的感染。黏膜是HIV侵入機體的主要門戶，又是HIV增殖的場所，是HIV通過性途徑傳播的重要通道。女性宮頸、陰道和男性包皮上皮組織中有大量的朗格漢斯細胞，它們表達HIV識別的細胞表面受體CD4、CCR5和不同模式識別受體（PRRs）。朗格漢斯細胞通過模式識別受體捕獲HIV傳遞給T淋巴細胞，發揮“特洛伊木馬”的作用。HIV也能通過破損的黏膜組織進入人體，隨即局部固有免疫細胞，如單核巨噬細胞、樹突狀細胞、NK細胞和γδT細胞等進行識別、內吞并殺傷處理后將病毒抗原提呈給適應性免疫系統，之后2～12周，人體即產生針對HIV蛋白的各種特異性抗體，其中（廣譜）中和抗體和Fcγ受體介導的非中和抑制性抗體在控制病毒復制方面具有重要作用[8]。特異性細胞免疫主要有HIV特異性CD4+T淋巴細胞免疫反應和特異性細胞毒性T淋巴細胞反應（CTL）。

絕大多數患者經HAART后，HIV所引起的免疫異常改變能恢復至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括CD4+T淋巴細胞數量和免疫功能的恢復。

臨床表現與分期

從初始感染HIV到終末期是一個較為漫長復雜的過程，在這一過程的不同階段，與HIV相關的臨床表現也是多種多樣的。根據感染后臨床表現及癥狀、體征， HIV感染的全過程可分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。但因為影響HIV感染臨床轉歸的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等，所以在臨床上可表現為典型進展、快速進展和長期緩慢進展3種轉歸，出現的臨床表現也不同。

1.急性期 通常發生在初次感染HIV后2～4周。部分感染者出現HIV病毒血癥和免疫系統急性損傷所產生的臨床表現。大多數患者臨床癥狀輕微，持續1～3周后緩解。臨床表現以發熱最為常見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節疼痛、淋巴結腫大及神經系統癥狀。

此期在血液中可檢出HIV RNA和p24抗原，而HIV抗體則在感染后2周左右出現。CD4+T淋巴細胞計數一過性減少，CD4+/CD8+T淋巴細胞比值亦可倒置。部分患者可有輕度白細胞和血小板減少或肝功能異常。快速進展者在此期可能出現嚴重感染或者中樞神經系統癥狀體征及疾病。

2.無癥狀期 可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。此期持續時間一般為6～8年。其時間長短與感染病毒的數量和型別、感染途徑、機體免疫狀況的個體差異、營養條件及生活習慣等因素有關。在無癥狀期，由于HIV在感染者體內不斷復制，免疫系統受損，CD4+T淋巴細胞計數逐漸下降。可出現淋巴結腫大等癥狀或體征，但一般不易引起重視。

3.艾滋病期 為感染HIV后的最終階段。患者CD4+T淋巴細胞計數多＜200個/μl，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現為HIV相關癥狀、體征及各種機會性感染和腫瘤。

HIV感染后相關癥狀及體征：主要表現為持續1個月以上的發熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分患者表現為神經精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現持續性全身性淋巴結腫大，其特點為：（1）除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結腫大；（2）淋巴結直徑≥1 cm，無壓痛，無粘連；（3）持續3個月以上。

診斷標準

一、診斷原則

HIV/AIDS的診斷需結合流行病學史（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、 輸入未經HIV抗體檢測的血液或血液制品、 HIV抗體陽性者所生子女或職業暴露史等），臨床表現和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重做出診斷。

成人、青少年及18個月齡以上兒童，符合下列一項者即可診斷：（1）HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性（抗體補充試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量大于5 000拷貝/ml）；（2）HIV分離試驗陽性。

18個月齡及以下兒童，符合下列一項者即可診斷：（1）為HIV感染母親所生和HIV分離試驗結果陽性；（2）為HIV感染母親所生和兩次HIV核酸檢測均為陽性（第二次檢測需在出生6周后進行）；（3）有醫源性暴露史，HIV分離試驗結果陽性或兩次HIV核酸檢測均為陽性。

1.急性期的診斷標準 患者半年內有流行病學史或急性HIV感染綜合征，HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性。

2.無癥狀期的診斷標準 有流行病學史，結合HIV抗體陽性即可診斷。對無明確流行病學史但符合實驗室診斷標準的即可診斷。

3.艾滋病期的診斷標準 成人及15歲（含15歲）以上青少年。HIV感染加下述各項中的任何一項，即可診為艾滋病或者HIV感染，而CD+T4淋巴細胞數＜200個/μl，也可診斷為艾滋病。

（1）不明原因的持續不規則發熱38 ℃以上，＞1個月；

（2）腹瀉（大便次數多于3次/d），＞1個月；

（3）6個月之內體重下降10%以上；

（4）反復發作的口腔真菌感染；

（5）反復發作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；

（6）肺孢子菌肺炎（PCP）；

（7）反復發生的細菌性肺炎；

（8）活動性結核或非結核分枝桿菌病；

（9）深部真菌感染；

（10）中樞神經系統占位性病變；

（11）中青年人出現癡呆；

（12）活動性巨細胞病毒感染；

（13）弓形蟲腦病；

（14）馬爾尼菲籃狀菌病；

（15）反復發生的敗血癥；

（16）皮膚黏膜或內臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

15歲以下兒童，符合下列一項者即可診斷：HIV感染和CD4+T淋巴細胞百分比＜25%（＜12月齡），或＜20%（12～36月齡），或＜15%（37～60月齡），或CD4+T淋巴細胞計數＜200個/μl（5～l4 歲）；HIV 感染和伴有至少一種兒童艾滋病指征性疾病。

機會性感染[9-10]

一、PCP

1.診斷 （1）亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴重者發生呼吸窘迫；（2）肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例[11]；（3）胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網狀結節樣間質浸潤，肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變[12]，13%～18%的患者同時合并細菌或分枝桿菌感染，肺部影像學可有相應表現；（4）血氣分析提示低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓（PaO2）明顯降低，常在60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；（5）血乳酸脫氫酶常＞5 000 mg/L；（6）確診依靠病原學檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發現肺孢子菌的包囊或滋養體[13]。

2.治療[14]（1）對癥治療：臥床休息，給予吸氧，注意水和電解質平衡。（2）病原治療：首選復方磺胺甲唑（SMZ-TMP），輕中度患者口服甲氧芐胺嘧啶（TMP）15 ～ 20 mg · kg-1· d-1，磺胺甲口惡唑（SMZ）75 ～ 100 mg · kg-1· d-1，分 3 ～ 4次用，療程21d，必要時可延長療程。重癥患者給予靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過敏者可試行脫敏療法。替代治療：克林霉素600～900 mg，靜脈滴注，每8小時1次，或450 mg口服，每6小時1次；聯合應用伯氨喹15～30 mg，口服，1次/d，療程21 d。氨苯砜100 mg，口服，1次/d；聯合應用TMP 200～400 mg，口服，2～3次/d，療程21 d。或噴他脒，3～4 mg/kg， 1次/d，緩慢靜脈滴注（60 min以上），療程21 d。（3）糖皮質激素治療：中重度患者（PaO2＜70 mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差＞35 mmHg），早期（72 h內）可應用糖皮質激素治療，潑尼松40 mg口服，2 次/d，5 d，之后改為20 mg 口服，2 次 /d，5 d，20 mg，1次/d，至療程結束；靜脈用甲潑尼龍劑量為上述潑尼松的75%。（4）輔助通氣：如患者進行性呼吸困難明顯，可給予輔助通氣。（5）HAART：盡早進行HAART，通常在抗PCP治療的2周內進行。

3.預防 （1）預防指征：CD4+T淋巴細胞計數＜200個/μl的成人和青少年，包括孕婦及接受HAART治療者。（2）藥物選擇：首選SMZTMP，一級預防為1片/d（1片劑量0.48 g），二級預防2片/d。若患者對該藥不能耐受或者過敏，替代藥品有氨苯砜。PCP患者經HAART治療使CD4+T淋巴細胞增加到＞200個/μl并持續≥6個月時，可停止預防用藥。如果CD4+T淋巴細胞計數又降低到＜200個/μl時，應重新開始預防用藥。

二、結核病

1.診斷[15]結核病可發生在任何CD4+T淋巴細胞計數水平的艾滋病患者。艾滋病合并結核病的診斷需要結合臨床表現、輔助檢查、病理學檢查以及影像學檢查結果來進行綜合判斷，尤其要注意的是發生于HIV感染者的結核病在臨床表現以及診斷方面有其自身特點，不能將一般結核病的診斷方法簡單地套用于艾滋病合并結核病的診斷中，在進行診斷時應注意患者的免疫功能狀態，CD4+T淋巴細胞計數較高患者的表現與普通結核病患者類似，而CD4+T淋巴細胞計數低的患者常表現為肺外結核病。抗酸染色涂片和培養仍是確診結核病的主要方法。

2.治療 艾滋病患者結核病的治療原則與非艾滋病患者相同，但抗結核藥物使用時應注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌。

治療藥物：異煙肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根據情況也可選用對氨基水楊酸鈉、阿米卡星、喹諾酮類抗菌藥物及鏈霉素等。藥物劑量及主要不良反應見表1 。

如果結核分枝桿菌對一線抗結核藥物敏感，則使用異煙肼＋利福平（或利福布汀）＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺進行2個月的強化期治療，然后使用異煙肼＋利福平（或利福布汀）進行4個月的鞏固期治療。對抗結核治療的反應延遲（即在抗結核治療2個月后仍有結核病相關臨床表現或者結核分枝桿菌培養仍為陽性）、骨和關節結核病患者，抗結核治療療程應延長至9個月。中樞神經系統結核患者，療程應延長到9～12個月。

表1 抗結核藥物劑量及主要不良反應

所有合并結核病的HIV感染者無論CD4+T淋巴細胞計數水平均應接受HAART。鑒于免疫炎性反應重建綜合征（IRIS）即便出現也很少導致死亡，目前主張盡早HAART[9，16-18]。對于艾滋病合并結核病患者均建議先給予抗結核治療，之后再啟動HAART。對于CD4+T淋巴細胞＜50個/μl的嚴重免疫缺陷患者，建議在抗結核2周內開始HAART；對于CD4+T淋巴細胞≥50個/μl的患者，建議在8周內盡快啟動HAART。HIV感染孕婦合并活動性結核病，為了母親健康和阻斷HIV母嬰傳播，HAART也應盡早進行。如合并耐藥結核病[包括多重耐藥結核病（MDR-TB）或廣泛耐藥結核病（XDR-TB）]，在確定結核分枝桿菌耐藥使用二線抗結核藥物后2～4周內開始HAART。對于合并活動性結核病的兒童無論CD4+T淋巴細胞水平多少均建議在抗結核后8周內盡早啟動HAART。對于中樞神經系統結核病患者，早期啟動HAART發生IRIS的風險較高，需注意嚴密觀察，這類患者啟動HAART的最佳時機尚未明確。

對于合并結核病的患者，需密切監測藥物不良反應并注意藥物間相互作用，必要時調整抗病毒或抗結核藥物的劑量，進行血藥濃度監測。

3.預防[9，15，19-20]如患者結核潛伏感染相關檢測結果為陽性，可用以下方案進行干預。優選方案：異煙肼300 mg，1 次/d，口服，共9個月；或異煙肼，2次/周，每次900 mg，口服，共用9個月。聯合使用維生素B6可減少周圍神經炎發生（25 mg/d，口服，用至預防用藥療程結束）。替代方案：利福平600 mg，1次/d，口服，連用4個月；或口服利福布汀，連用4個月（劑量依據HAART用藥不同而具體調整）。在進行預防性化療之前應注意排除活動性結核病的可能。

三、非結核分枝桿菌感染

艾滋病患者可并發非結核分枝桿菌感染，其中主要為鳥分枝桿菌（MAC）感染。

1.診斷 MAC感染的臨床癥狀同活動性結核病相似，但全身播散性病變更為常見，可累及多臟器，表現為貧血、肝脾腫大及全身淋巴結腫大。確診有賴于從血液、淋巴結、骨髓以及其他無菌組織或體液中培養出非結核分枝桿菌，并通過DNA探針、高效液相色譜法或生化反應進行菌種鑒定。膠體金法可用于臨床非結核分枝桿菌的初步鑒定，采用PCR加基因測序的方法可對臨床分離的常見分枝桿菌進行鑒定。糞便或活檢組織的抗酸染色涂片與培養以及影像學檢查等可協助診斷。

2.治療 MAC 感染治療的首選方案為克拉霉素500 mg/次，2次/d（或阿奇霉素500 mg/d）+乙胺丁醇 15 mg · kg-1· d-1，同時聯合應用利福布汀（300～600 mg/d）。嚴重感染及嚴重免疫抑制（CD4+T淋巴細胞計數＜50個/μl）患者可加用阿米卡星（10 mg · kg-1· d-1肌肉注射，1 次 /d）或喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星或莫西沙星，療程至少12個月。其他分枝桿菌感染的治療需根據具體鑒定的菌種以及藥敏檢測結果采取相應的治療措施。在抗MAC治療開始2周后盡快啟動HAART。

3.預防 CD4+T淋巴細胞計數＜50個/μl的艾滋病患者需要給予預防性治療，方案是克拉霉素500 mg/次，2次/d；或阿奇霉素，1200 mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以選擇利福布汀進行預防治療，常規劑量為300 mg，1次/d。如患者經HAART使CD4+T淋巴細胞數增加到＞100個/μl并持續≥3個月時，可停止預防用藥。一旦患者CD4+T淋巴細胞數＜50個/μl，就應再次給予預防性治療。

播散性MAC感染者在完成治療（12個月以上）后，需要長期維持治療（治療方案與初始治療方案一致）直至患者CD4+T淋巴細胞數增加到＞100個/μl，并持續≥6個月時為止。

四、巨細胞病毒（CMV）感染

CMV感染是艾滋病患者最常見的皰疹病毒感染，可分為CMV血癥和器官受累的CMV病。CMV可侵犯患者多個器官系統，包括眼睛、肺、消化系統、中樞神經系統等，其中CMV視網膜脈絡膜炎是艾滋病患者最常見的CMV感染。

1. CMV視網膜脈絡膜炎的診斷和治療 典型的CMV視網膜脈絡膜炎癥狀包括飛蚊癥、漂浮物、盲點或外周視野缺損，患者常表現為快速視力下降，眼底檢查表現為“番茄炒雞蛋樣”改變，沿血管分布的濃厚的黃白色視網膜損傷，伴或不伴視網膜內出血；確診有賴于眼底鏡檢查。

治療：更昔洛韋 5.0～7.5 mg/kg，靜脈滴注，每 12 小時 1 次，14 ～ 21 d；然后 5 mg · kg-1· d-1序貫維持治療。也可使用膦甲酸鈉 180 mg · kg-1· d-1，分2～3次用（靜脈應用需水化），2～3周后改為 90 mg · kg-1· d-1，靜脈滴注，1 次 /d。病情危重或單一藥物治療無效時可二者聯用。CMV視網膜脈絡膜炎可球后注射更昔洛韋。

2.其他部位CMV感染的診斷和治療 CMV肺炎臨床表現為發熱、咳嗽、呼吸困難，X線胸片表現為間質性改變。CMV肺炎的診斷較為困難，主要依靠臨床癥狀、影像學改變及病理結果（肺組織或細胞中見CMV包涵體），同時需排除其他常見肺炎有關的病原體，治療建議靜脈使用更昔洛韋、膦甲酸鈉或聯合治療，療程尚不明確。

CMV食管炎或者腸炎：臨床表現為發熱、吞咽困難或者吞咽疼痛、腹瀉（水樣便或者血水樣便），伴有腹痛。胃鏡或者腸鏡可見到黏膜潰瘍，組織病理學可以見到CMV的包涵體。治療藥物同CMV視網膜脈絡膜炎，療程3～4周或癥狀體征消失后維持用藥。

CMV腦炎：臨床表現為神經精神改變, 昏睡、精神錯亂、意識模糊、遲鈍、失語、視力障礙、無力、癲癇發作、面癱等。診斷依賴于腦脊液或者腦組織PCR進行CMV DNA的檢測，敏感性為80%，特異性為90%。治療上采用更昔洛韋聯合膦甲酸鈉治療3～6周，劑量同CMV視網膜脈絡膜炎的治療劑量，維持治療直至腦脊液CMV 定量轉陰，具體應個體化治療。

3. HAART 在抗CMV治療開始2周內盡快啟動HAART。

4. 預防 CMV感染不主張進行一級預防。對于CD4+T淋巴細胞計數＜200個/μl的患者，可定期檢查眼底。一旦出現CMV病，應積極治療，在CMV視網膜脈絡膜炎疾病控制之后需序貫用藥以預防復發，通常采用更昔洛韋（1.0 g，3 次/d，口服）進行預防。在經HAART后CD4+T淋巴細胞計數＞100 個/μl 且持續3～6 個月可以考慮停止預防給藥，而CMV腸炎、CMV肺炎、CMV神經病變不主張二級預防。

五、單純皰疹和水痘帶狀皰疹病毒感染

1.診斷 依據臨床表現常可明確診斷。

2.治療 主要治療藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋和膦甲酸鈉，不同部位和類型的感染，治療療程不同。

（1）口唇單純皰疹：阿昔洛韋400 mg，3次/d，口服，或泛昔洛韋500 mg， 2次/d，口服，療程 5～ 10 d。

（2）生殖器單純皰疹：阿昔洛韋400 mg，3次/d，口服，或泛昔洛韋500 mg，2次/d，口服，療程5～14 d。

（3）重型黏膜單純皰疹：阿昔洛韋5 mg/kg，每8小時 1次，靜脈滴注，待黏膜損傷開始愈合后改阿昔洛韋400 mg，3次/d，口服，傷口完全愈合后停藥。

（4）阿昔洛韋耐藥的單純皰疹：膦甲酸鈉80～20 mg/kg治療（分3次給藥），直到治愈。

（5）局部皮膚帶狀皰疹：泛昔洛韋500 mg，3次/d，口服或伐昔洛韋1g，3次/d，口服，療程7～10 d。

（6）嚴重的皮膚黏膜病變：阿昔洛韋10 mg/kg，每8 小時1次，靜脈滴注，病情穩定后伐昔洛韋1 g，3次/d，口服，直到所有病變消失。

（7）急性視網膜壞死：阿昔洛韋10 mg/kg，每8 小時1次，靜脈滴注，病情穩定后伐昔洛韋1 g，3次/d，口服。

六、弓形蟲腦病

1.診斷 臨床表現為發熱伴局灶或彌漫性中樞神經系統損害。頭顱CT呈單個或多個低密度病灶，增強掃描呈環狀或結節樣增強，周圍一般有水腫帶。磁共振成像（MRI）表現為顱內多發長T1和長T2信號。正電子發射掃描（PET）檢測有助于臨床診斷。確診依賴腦組織活檢。

2.治療

（1）病原治療：首選乙胺嘧啶（負荷量100 mg，口服，2次/d，此后50～75 mg/d維持）+磺胺嘧啶（1～1.5 g，口服，4次/d）。

（2）替代治療：SMZ-TMP（3片，口服，3次/d）聯合克林霉素（600 mg/次，靜脈給藥，每6 小時給藥1 次）或阿奇霉素（0.5 g/d）。療程至少6周。

（3）對癥治療：降顱壓、抗驚厥、抗癲癇等。

3.預防 對無弓形蟲腦病病史但CD4+T淋巴細胞數＜200個/μl且弓形蟲抗體IgG陽性的患者應給予預防用藥，一般采用SMZ-TMP，2片/次，1次/d。對既往患過弓形蟲腦病者要長期用乙胺嘧啶（25～50 mg/d）聯合磺胺嘧啶（2～4 g/d）預防，直至CD4+T淋巴細胞增加到＞200個/μl并持續≥6個月。一旦CD4+T淋巴細胞數下降到＜200個/μl，需重新開始預防用藥。

七、真菌感染

1.診斷 臨床上常見的是假絲酵母菌感染和新型隱球菌感染，除此之外在南方或潮濕多雨地區馬爾尼菲籃狀菌也較常見，診斷依靠臨床表現或感染部位培養或病理發現病原體。血或腦脊液隱球菌乳膠凝膠實驗可輔助診斷新型隱球菌感染。隱球菌腦膜炎臨床主要表現包括發熱、漸進性頭痛、精神和神經癥狀。顱內壓增高往往比較常見，頭痛、惡心嘔吐較激烈。馬爾尼菲籃狀菌病主要發生于CD4+T淋巴細胞計數＜50個/μl的患者，表現為發熱、貧血、咳嗽、皮疹、全身淋巴結腫大及肝脾腫大，臍凹樣皮疹具有輔助診斷意義；確診依靠血液、骨髓及其他無菌體液中培養出馬爾尼菲籃狀菌。

2.治療

（1）念珠菌感染[21]口腔念珠菌感染首選制霉菌素局部涂抹加碳酸氫鈉漱口水漱口，療效欠佳時選用口服氟康唑100～200 mg/d，共7～14 d。對于食管念珠菌感染，則氟康唑100～400 mg/d，口服，不能耐受口服者靜脈注射氟康唑100～400 mg/d進行治療，療程14～21 d；或者伊曲康唑200 mg，1次 /d，或 伏 立康唑 200 mg，2次 /d，口 服，14～21 d。對于合并口腔真菌感染的患者應盡快進行HAART，可在抗真菌感染的同時進行HAART。

（2）新型隱球菌感染

·隱球菌腦膜炎[22-23]

病原治療原則：分誘導期、鞏固期、維持期3個階段進行治療（參考“隱球菌性腦膜炎診治專家共識”[22]）（表2）。誘導期治療經典方案為兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。兩性霉素B從0.02～0.10 mg · kg-1· d-1開始，逐漸增加劑量至 0.5 ～ 0.7 mg · kg-1· d-1，兩性霉素B不良反應較多，需嚴密觀察。誘導治療期至少4周，在腦脊液培養轉陰后改為氟康唑（600～800 mg/d）進行鞏固期治療，鞏固治療期至少6周，而后改為氟康唑（200 mg/d）進行維持治療，維持期至少1年，持續至患者通過抗病毒治療后CD4+T淋巴細胞計數＞100個/μl并持續至少6個月時可停藥。誘導期替代方案：氟康唑600～800 mg，1次/d，聯合5-氟胞嘧啶100 ～ 150 mg · kg-1· d-1（每天分 4 次服）。

表2 隱球菌性腦膜炎抗真菌藥物治療方案

降顱壓治療：顱內壓增高者需要積極降壓治療，常用降顱內壓方法有藥物降壓、腰穿引流、腰大池置管引流、側腦室外引流、腦室-腹腔分流術、留置Ommaya囊（貯液囊）等。置管持續外引流降顱壓需嚴格無菌操作,加強護理，防止繼發感染。

·肺隱球菌感染：推薦使用氟康唑，400 mg/d口服或靜脈滴注，療程12個月，如抗病毒治療后CD4+T淋巴細胞計數＞100個/μl 治療1年后停止氟康唑維持治療。

·隱球菌感染的抗病毒治療：艾滋病合并隱球菌肺炎的患者應在抗隱球菌治療2周內盡早進行HAART。對于合并隱球菌腦膜炎的患者過早進行HAART可能會增加病死率，故HAART應考慮適當延遲，一般以正規抗隱球菌治療后4～6周啟動 HAART 為宜[9，24]。

（3）馬爾尼菲籃狀菌病

抗真菌治療：兩性霉素 B 0.5 ～ 0.7 mg · kg-1· d-1，靜脈滴注2周，需嚴密觀察不良反應；然后改為伊曲康唑200 mg口服，2次/d，10周。輕型感染的治療為伊曲康唑200 mg口服，2次/d，8周，而后改為伊曲康唑200 mg口服，1次/d，至CD4+T淋巴細胞計數＞100 個/μl 且持續6個月。替代方案：①誘導期伏立康唑 6 mg · kg-1· d-1，每 12 小時 1 次，靜脈滴注，1 d，然后改為 4 mg · kg-1· d-1，每 12 小時1次，靜脈滴注，至少3 d；鞏固期伊曲康唑200 mg 口服，2 次/d，不超過12 周。②伏立康唑400 mg 口服，每12 小時1 次，1 d，然后改為200 mg口服，每12小時1次，12周。

預防：二級預防口服伊曲康唑200 mg，1次/d，持續至患者通過抗病毒治療后CD4+T淋巴細胞計數＞100個/μl，并持續至少6個月可停藥。一旦CD4+T淋巴細胞計數＜100個/μl，需要再次給予預防性治療。

HAART

一、治療目標

降低HIV感染的發病率和病死率、減少非艾滋病相關疾病的發病率和病死率，使患者獲得正常的期望壽命，提高生活質量；最大程度地抑制病毒復制使病毒載量降低至檢測下限并減少病毒變異；重建或者改善免疫功能；減少異常的免疫激活；減少HIV的傳播、預防母嬰傳播。

二、國內現有抗反轉錄病毒藥物介紹

目前國際上共有6大類30多種藥物（包括復合制劑），分別為核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類反轉錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、整合酶抑制劑（INSTIs）、膜融合抑制劑及CCR5抑制劑。國內的抗反轉錄病毒治療藥物有NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs以及FIs劑5大類（包含復合制劑），見表3。

三、成人及青少年抗病毒治療時機與方案[16-18，25-26]

1.成人及青少年開始抗反轉錄病毒治療的時機 一旦確診HIV感染，無論CD4+T淋巴細胞水平高低，均建議立即開始治療。在開始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育患者保持良好的服藥依從性；如患者存在嚴重的機會性感染和既往慢性疾病急性發作期，應參考前述機會性感染控制病情穩定后開始治療。啟動HAART后，需終身治療。

2.成人及青少年初始HAART方案 初治患者推薦方案為2種NRTIs 類骨干藥物聯合第三類藥物治療 。第三類藥物可以為NNRTIs或者增強型PIs（含利托那韋或考比司它）或者INSTIs；有條件的患者可以選用復方單片制劑（STR）。基于我國可獲得的抗病毒藥物，對于未接受過HAART的患者推薦及替代方案見表4。

表3 國內現有主要抗反轉錄病毒（ARV）藥物介紹

續表3 國內現有主要抗反轉錄病毒（ARV）藥物介紹

表4 推薦成人及青少年初治患者抗病毒治療方案推薦方案

四、特殊人群抗病毒治療

（一）兒童[18]

HIV感染兒童應盡早開始HAART，如果沒有及時HAART，艾滋病相關病死率在出生后第1年達到20%～30%，第2年可以超過50%。

1. HIV感染兒童抗病毒治療時機與方案 見表 5，6。

表5 兒童及青少年開始抗反轉錄病毒治療的時機

表6 兒童抗病毒治療方案

2. HIV感染兒童的抗病毒治療效果監測 （1）病毒載量是衡量HAART效果的首要檢測指標，治療6個月后，每年或懷疑治療失敗時檢測；（2）CD4+T淋巴細胞可作為監測HAART效果的另一項有益的指標，每3～6月檢測1次，但其本身不能確定治療成功或失敗；（3）臨床監測是兒童抗病毒治療效果監測的必要部分，每次隨訪都應進行身高、體重、生長發育標志檢測及依從性監測。

3.兒童初治失敗的處理：（1）初治NNRTI方案失敗，換用多替拉韋（DTG）或含激動劑的PI+2 NRTIs[含激動劑的PI首選洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）]；（2）初治LPV/r方案失敗，換用DTG+2 NRTIs，DTG 不可及時，則換成拉替拉韋（RAL）+2 NRTIs；如果DTG和RAL均不可及，3歲以下兒童則維持原方案并進行依從性指導，3 歲以上兒童可改為NNTRI+2 NRTIs，NNTRI首選依非韋倫（EFV）；（3）治療失敗后NRTIs 的替換，阿巴卡韋（ABC）或富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（TDF）更換為齊多夫定（AZT），AZT更換為TDF或ABC。

（二）孕婦

參見“HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽家庭生育”部分。

（三）哺乳期婦女

母乳喂養具有傳播HIV的風險，感染HIV的母親應盡可能避免母乳喂養。如果堅持要母乳喂養，則整個哺乳期都應繼續HAART。治療方案與懷孕期間抗病毒方案一致，且新生兒在6個月齡之后立即停止母乳喂養。

（四）合并結核分枝桿菌感染者

有關抗病毒治療的時機參見“機會性感染”章節中“二、結核病”部分中相關內容。艾滋病合并結核病患者推薦的一線抗病毒治療方案是：TDF（AZT）+拉米夫定（3TC）[恩曲他濱（FTC）]+EFV，也可選擇含INSTIs的HAART方案，正在接受DTG或RAL治療的HIV合并結核感染患者，如果合并使用利福平，則需要增加DTG 的劑量（50mg，2 次/d）；使用RAL 合并使用利福平的，可考慮增加RAL 劑量（800 mg，2 次/d）或維持原劑量（400mg，2次/d）[16-17]。利福布汀對肝酶的誘導作用較弱，使用DTG或RAL治療的HIV合并結核感染患者可以考慮使用利福布汀替代利福平，無需調整劑量。如果患者使用利福布汀抗結核治療，也可選擇含PIs HAART方案。

（五）靜脈藥物依賴者

美沙酮維持靜脈藥物依賴者開始HAART的時機與普通患者相同，但應注意毒品成癮性會影響患者的服藥依從性，故在開始抗病毒治療前應充分向患者說明依從性對治療成敗的重要性，并盡量采用簡單的治療方案、固定劑量聯合方案，有條件者可考慮首選含RAL或DTG的HAART方案。持續監督藥物分發可有效提高依從性。另外，應注意抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。

（六）合并HBV感染者

1.治療和檢測 不論CD4+T 淋巴細胞水平如何，只要無抗HIV 暫緩治療的指征，均建議盡早啟動HAART。（1）HIV/HBV合并感染者應同時治療兩種病毒感染，包括兩種抗HBV活性的藥物，HAART方案核苷類藥物選擇推薦TDF或丙酚替諾福韋（TAF）+3TC或FTC（其中TDF +FTC及TAF+FTC有合劑劑型）。（2）治療過程中需對HBV相關指標，如HBV DNA、肝生化、肝臟影像學等進行監測。（3）對于HIV/HBV合并感染者不建議選擇僅含有1種對HBV有活性的核苷類藥物（TDF、3TC、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋）的方案治療乙型肝炎，以避免誘導HIV對核苷類藥物耐藥性的產生。

需要注意[27]：（1）腎功能不全患者：①如肌酐清除率小于60 ml/min，不能選擇TDF或調整TDF劑量；②肌酐清除率小于50 ml/min而大于30 ml/min，可考慮選擇包含TAF+（FTC 或3TC ）的方案。TAF尚未批準應用于估算的腎小球濾過率（eGFR）＜ 30 ml · min-1· 1.73 m-2患者；③不能使用TDF/TAF時，在HAART方案的基礎上應加用恩替卡韋。（2）妊娠期婦女：如HIV/HBV合并感染者為妊娠期婦女，建議使用包含3TC（FTC）+TDF在內的用藥方案，TAF尚未批準用于妊娠期婦女。

2.對于HIV感染者接種乙肝疫苗建議如下：

（1）在HBV表面抗原（HBsAg）、表面抗體（抗-HBs）陰性的HIV感染人群，無論HBV核心抗體（抗-HBc）情況，需盡早接種乙肝疫苗。CD4+T淋巴細胞＜200個/μl 的人群乙肝疫苗接種的成功率低于HIV陰性人群及CD4+T淋巴細胞更高的HIV感染者，但仍建議注射乙肝疫苗。

（2）乙肝疫苗注射建議：0、1、6 個月3 次法或0、1、2、6個月4次法。

（3）針對單獨抗-HBc 陽性，而抗-HBs、HBsAg 陰性人群，建議在注射1 劑次乙肝疫苗1 個月后復查抗-HBs，如抗-HBs 滴度小于100 IU/ml，則需按照0、1、2、6 個月4 次法接種乙肝疫苗。

（4）如在全程疫苗注射后1～2個月，復查抗-HBs仍陰性，則屬于無應答情況，可進行如下處理：①按0、1、2、6個月4次法重新注射乙肝疫苗。②待HAART后CD4+T淋巴細胞提升后再給予重新注射乙肝疫苗。③重新注射疫苗時，劑量應加倍。

（七）合并HCV感染者

HIV/HCV合并感染患者HAART的治療方案可參考單純HIV 感染者；但需注意以下幾點：（1）HAART 藥物宜選擇肝臟毒性較小的藥物。有條件者可考慮首選含有INSTIs [RAL 或DTG 或艾維雷韋/考比司他（EVG/c）]的HAART 方案。（2）合并HCV 感染均建議抗HCV 治療。如確已開始抗HIV 治療基礎上需要抗HCV 治療，藥物選擇方面需考慮兩種治療方案藥物毒副作用的累加以及藥物代謝的相互影響；建議根據丙型肝炎治療藥物更換無藥物相互作用的HAART方案，可考慮短期更換INSTIs（RAL或DTG或EVG/c）。（3）CD4+T淋巴細胞數＜200個/μl推薦先啟動HAART，待免疫功能得到一定程度恢復后再適時開始抗HCV治療；如因為各種原因暫時不能抗HCV，也需要盡早啟動HAART。

抗HCV治療方案和療程與單純HCV感染者治療方案相同。總體治療效果相當。推薦使用直接抗病毒藥物（DAAs ）方案，應根據選擇DAAs的不同，注意與HAART藥物間的相互作用。EFV和LPV/r因與一些DAAs藥物存在藥物相互作用，應用DAAs前需詳細評估藥物相互作用對DAAs治療的影響。如DAAs藥物需與HAART藥物同時使用，建議查詢相關藥物相互作用以合理選擇用藥。

需要注意：HIV/HBV/HCV三重感染患者，在DAAs藥物治療過程中有誘發HBV活動進而導致肝功能衰竭的報道，故（1）三重感染患者必須在包含抗HBV活性的HAART穩定后再開始丙型肝炎的DAAs治療。（2）HCV/HIV合并感染者應用DAAs治療前應進行常規HBV標志物篩查。

五、抗病毒治療監測

在抗病毒治療過程中要定期進行臨床評估和實驗室檢測，以評價治療的效果，及時發現抗病毒藥物的不良反應，以及是否產生病毒耐藥性等，必要時更換藥物以保證抗病毒治療的成功。

1.療效評估 HAART的有效性主要通過病毒學指標、免疫學指標和臨床癥狀三方面進行評估，其中病毒學指標為最重要的指標。

（1）病毒學指標：大多數患者抗病毒治療后血漿病毒載量4周內應下降1個log以上,在治療后的3～6個月病毒載量應達到檢測不到的水平。

（2）免疫學指標：在HAART后1年，CD4+T淋巴細胞數與治療前相比增加了30%或增長100個 /μl，提示治療有效。

（3）臨床癥狀：反映抗病毒治療效果的最敏感的一個指標是體重增加，對于兒童可觀察身高、營養及發育改善情況。機會性感染的發病率和艾滋病的病死率可以明顯降低。在開始HAART后最初的3個月出現的機會性感染應與免疫重建炎性反應綜合征（IRIS）相鑒別。

2.病毒耐藥性檢測 病毒耐藥是導致抗病毒治療失敗的主要原因之一，對抗病毒療效不佳或失敗者可行耐藥檢測。

3.藥物不良反應觀察 抗病毒藥物的不良反應及耐受性影響患者的服藥依從性，進而影響抗病毒治療的成敗，所以適時監測并及時處理藥物的不良反應對于提高治療效果至關重要（表7）。

4.藥物濃度檢測 特殊人群（如兒童、妊娠婦女及腎功能不全患者等）用藥在條件允許情況下可進行治療藥物濃度監測（TDM）。

六、換藥標準和治療失敗患者的抗病毒治療[16-18, 25]

病毒學失敗的定義：在持續進行HAART的患者中，開始治療（啟動或調整）48周后血漿HIV RNA持續 ＞200拷貝/ml；或病毒學反彈：在達到病毒學完全抑制后又出現HIV RNA≥200 拷貝/ml的情況。

出現病毒學失敗時應首先評估患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物相互作用；尤其依從性是治療成敗的決定因素。

表7 抗反轉錄病毒藥物常見毒副反應及處理措施

治療失敗患者方案的選擇原則是更換至少2種，最好3種具有抗病毒活性的藥物（可以是之前使用的藥物種類中具有抗病毒活性的藥物）；任何治療方案都應包括至少一個具有完全抗病毒活性的增強PIs加用一種未曾使用過的藥物（如INSTs、FIs）。

七、藥物相互作用

常見抗病毒治療藥物因為其藥物代謝途徑、毒副作用等特點，與很多其它種類藥物產生藥物相互作用。臨床中要密切關注患者合并用藥情況，并參考其它相關指南或藥物說明書及時調整藥物方案或調整藥物劑量。

IRIS

1.診斷 IRIS是指艾滋病患者在HAART后免疫功能恢復過程中出現的一組臨床綜合征，主要表現為發熱、潛伏感染的出現或原有感染的加重或惡化。多種潛伏或活動的機會性感染在HAART后均可發生IRIS，如結核病及非結核分枝桿菌感染、PCP、CMV感染、水痘-帶狀皰疹病毒感染、弓形蟲病、新型隱球菌感染等，在合并HBV及HCV感染時IRIS可表現為病毒性肝炎的活動或加重。IRIS多出現在抗病毒治療后3個月內，需與原發或新發的機會性感染相鑒別。除了機會性感染，其他疾病如結節病和卡波西肉瘤也可出現IRIS。IRIS診斷的參考標準[9，15]：（1）艾滋病患者接受HAART后，結核病或隱球菌腦膜炎等機會感染的臨床癥狀出現惡化。在患者對HAART產生應答的同時，伴隨著過度炎性反應，結核病病情加重及病灶擴大或新出現病灶，隱球菌腦膜炎患者出現頭痛加重、顱內壓升高等。（2）這種臨床癥狀加重與新的機會性感染、HIV相關腫瘤、藥物不良反應、耐藥或治療失敗無關。（3）HAART后HIV載量下降和/或CD4+T淋巴細胞計數增加。

2.治療[9]IRIS出現后應繼續進行HAART。表現為原有感染惡化的IRIS通常為自限性，不用特殊處理而自愈；而表現為潛伏感染出現的IRIS，需要進行針對性的抗病原治療；嚴重者可短期應用糖皮質激素或非甾體類抗炎藥控制。糖皮質激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不確定的結核病IRIS患者（即不能排除治療無效的情況）。CMV感染患者慎用糖皮質激素，如需要使用，應當采取短程口服治療。

3.發生的危險因素 首次進行HAART、基線病毒載量高及基線CD4+T淋巴細胞數較低為IRIS發生的危險因素[9]。此類患者在HAART后應警惕IRIS的發生。有效控制急性期機會性感染后再進行HAART或HAART前積極發現潛在的機會性感染可降低IRIS的發生率。

艾滋病相關腫瘤[17, 28]

艾滋病相關腫瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，也需關注非HIV定義性腫瘤如肝癌、肺癌、肛周腫瘤等的篩查、診治和處理。腫瘤的確診依賴病理活檢。治療需根據病情給予個體化綜合治療，包括手術、化療、介入和放療（具體請參考相關指南）。所有的艾滋病合并腫瘤的患者均建議盡早啟動HAART，需要注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物之間的相互作用，盡量選用骨髓抑制作用和藥物間相互作用小的HAART方案如含INSTIs的方案。腫瘤的診治不應因感染HIV而降低要求，應提倡多學科合作診治（MDT）模式的應用，應與腫瘤科、介入科、外科等專家一同制定診治方案。治療中注意預防各種并發癥尤其是感染的發生。

HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽家庭生育

預防艾滋病母嬰傳播應該綜合考慮3個原則：（1）降低HIV母嬰傳播率；（2）提高嬰兒健康水平和嬰兒存活率；（3）關注母親及所生兒童的健康。預防艾滋病母嬰傳播的有效措施為：盡早服用抗反轉錄病毒藥物干預+安全助產+產后喂養指導。

一、抗反轉錄病毒藥物干預

所有感染HIV的孕婦不論其CD4+T淋巴細胞計數多少或臨床分期如何，均應終生接受HAART。

首選方案：TDF/FTC（或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC +3TC）+ LPV/r（或RAL）。

在使用ABC前應檢測HLA-B*5701，ABC只能用于HLA-B*5701陰性者，使用時應密切觀察ABC的超敏反應。在肌酐清除率小于60 ml/min時應避免使用TDF；對于合并乙型肝炎的患者，應使用含有TDF+3TC或FTC的方案。LPV/r臨床用藥經驗多，但消化道反應可能比較明顯，RAL的孕婦臨床使用經驗相對較少，但療效顯著，可快速降低病毒載量。

替代方案：TDF/FTC（或TDF+3TC或ABC/3TC或 ABC +3TC 或 AZT/3TC 或 AZT+3TC）+ EFV 或DTG 或利匹韋林（RPV）或奈韋拉平（NVP）。

早先的動物研究和個案報道中發現早孕期婦女暴露于EFV引起神經管畸形的風險升高，但后來的研究中并未發現這個問題，所以目前認為EFV可以應用于妊娠各個階段。由于有研究發現早孕期婦女暴露于DTG引起神經管畸形的風險升高，目前不推薦在妊娠8周內使用DTG。所以對那些有懷孕意愿的或者不采取避孕措施的婦女，應選用不含DTG的其他抗病毒治療方案。NVP不良反應較多，而且只可以用于CD4+T淋巴細胞＜250個/μl的女性。RPV不能用于HIV病毒載量＞100 000拷貝/ml和CD4+T細胞計數＜200個/μl的患者。

HIV感染母親所生兒童應在出生后盡早（6～12 h內）服用抗病毒藥物。對于母親已接受HAART，依從性較好，且達到長期病毒學抑制者，可給予4周AZT或NVP進行預防；對于孕期抗病毒治療沒有達到長期病毒學抑制、治療不滿4周或產時發現HIV感染的孕產婦所生兒童應使用AZT或NVP 6～12周，具體詳見“預防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母嬰傳播工作實施方案（2015年版）”[29]。HIV陽性孕產婦急產的新生兒，國內外共識是應用三藥治療（但是一定要配備相關的感染科和兒科醫生，承擔兒童并發癥的診療）。

為了預防PCP，所有HIV感染母親所生的嬰兒在完成4～6周HIV預防治療后應進行PCP預防，除非已排除HIV感染。

二、安全助產

對于已確定HIV感染的孕婦，主動提供預防艾滋病母嬰傳播咨詢與評估,由孕產婦及其家人在知情同意的基礎上做出終止妊娠或繼續妊娠的決定。

對于選擇終止妊娠的HIV感染孕婦，應給予安全的人工終止妊娠服務，應盡早手術，以減少并發癥的發生。對于選擇繼續妊娠的孕婦，應給予優質的孕期保健、產后母乳喂養等問題的咨詢，并采取相應的干預措施。

應當為HIV感染孕婦及其家人提供充分的咨詢，告知住院分娩對保護母嬰安全和實施預防HIV母嬰傳播措施的重要作用，幫助其及早確定分娩醫院，盡早到醫院待產。醫療保健機構應當為HIV感染孕產婦提供安全的助產服務，盡量避免可能增加HIV母嬰傳播危險的會陰側切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產鉗助產、宮內胎兒頭皮監測等損傷性操作，減少在分娩過程中HIV傳播的概率。

三、產后喂養指導

應當對HIV感染孕產婦所生兒童提倡人工喂養，避免母乳喂養，杜絕混合喂養。醫務人員應當與HIV感染孕產婦及其家人就人工喂養的接受性、知識和技能、負擔的費用、是否能持續獲得足量、營養和安全的代乳品、及時接受醫務人員綜合指導和支持等條件進行評估。對于具備人工喂養條件者盡量提供人工喂養，并給予指導和支持；對于因不具備人工喂養條件而選擇母乳喂養的感染產婦及其家人，要做好充分的咨詢，指導其堅持正確的純母乳喂養，且在整個哺乳期間必須堅持抗病毒治療，喂養時間最好不超過6個月。同時，應為HIV感染孕產婦所生兒童提供常規保健、生長發育監測、感染狀況監測、預防營養不良指導、免疫接種、艾滋病檢測（包括抗體檢測和早期核酸檢測）等服務。

四、HIV陽性孕婦所生兒童的隨訪

應在出生后6周以及3個月進行HIV核酸檢測，進行HIV感染早期診斷。HIV抗體檢測在出生后12個月和18個月進行。核酸檢測陰性而18個月時抗體陽性的HIV暴露兒童需在出生后24個月再進行一次HIV抗體檢測。為了檢測服用預防感染藥物的安全性，出生后需進行血常規及肝功能檢查作為基線評估的依據，之后監測的時間間隔取決于基線時肝功能和血常規的數值、孕齡、新生兒的臨床狀況、AZT或NVP的劑量、以及其他藥物的使用情況。

五、單陽家庭的生育選擇

在男陰女陽家庭，在女方接受HAART且病毒載量已經控制的情況下可選擇體外授精。在男陽女陰家庭選擇捐贈精子人工授精可以完全避免HIV傳播的風險。如果不接受捐贈精子，也可以在男方進行HAART達到持續病毒抑制后，可考慮在排卵期進行自然受孕。這種情況下夫妻間傳染的概率極低[30]。

HIV陽性的男方未達到病毒抑制而試圖自然受孕時，HIV陰性的女方應在排卵期無套性交前、后各服用TDF/FTC（或者TDF+3TC）1個月進行暴露前和暴露后預防。

陽性一方接受HAART且病毒載量達到持續抑制是HIV單陽家庭備孕的關鍵，另外，為了提高受孕成功率，準確計算排卵期非常重要，可以尋求婦產科醫生的幫助。

如果病毒載量檢測受限或不可及的情況下，建議進行HAART半年以上再進行受孕。這種情況下，建議尋求專家建議。

HIV暴露處理與預防阻斷[31-32]

HIV暴露分為職業暴露和非職業暴露。

一、職業暴露

HIV職業暴露是指衛生保健人員或人民警察在職業工作中與HIV感染者的血液、組織或其它體液等接觸而具有感染HIV的危險[33-34]。

1.暴露源及其危險度 確定具有傳染性的暴露源包括血液、體液、精液和陰道分泌物。腦脊液、關節液、胸水、腹水、心包積液、羊水也具有傳染性，但其引起感染的危險程度尚不明確。糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液及嘔吐物通常認為不具有傳染性。

暴露源危險度的分級（1）低傳染性：病毒載量水平低、無癥狀或高CD4+T淋巴細胞水平；（2）高傳染性：病毒載量水平高、艾滋病晚期、原發HIV感染、低CD4+T淋巴細胞水平；（3）暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。

2.職業暴露途徑及其危險度 發生職業暴露的途徑包括暴露源損傷皮膚（刺傷或割傷等）和暴露源沾染不完整皮膚或黏膜。如暴露源為HIV感染者的血液，那么經皮膚損傷暴露感染HIV的危險性為0.3%，經黏膜暴露為0.09%，經不完整皮膚暴露的危險度尚不明確，一般認為比黏膜暴露低。高危險度暴露因素包括：暴露量大、污染器械直接刺破血管、組織損傷深。

3. HIV職業暴露后局部處理原則 （1）用肥皂液和流動的清水清洗被污染局部；（2）污染眼部等黏膜時，應用大量等滲氯化鈉溶液反復對黏膜進行沖洗；（3）存在傷口時，應輕柔由近心端向遠心端擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口；（4）用75%的酒精或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒、包扎處理。

4. HIV職業暴露后預防性用藥原則 （1）治療用藥方案：首選推薦方案為TDF/FTC +RAL或DTG等INSTIs；根據當地資源，如果INSTIs不可及，可以使用PIs如LPV/r和DRV/r；對合并腎臟功能下降者，可以使用AZT/3TC。（2）開始治療用藥的時間及療程：在發生HIV暴露后盡可能在最短的時間內（盡可能在2 h內）進行預防性用藥，最好不超過24 h，但即使超過24 h，也建議實施預防性用藥。用藥療程為連續服用28 d。

5. HIV職業暴露后的監測 發生HIV職業暴露后立即、4周、8周、12周和6個月后檢測HIV 抗體。一般不推薦進行HIV p24抗原和HIV RNA測定。

6.預防職業暴露的措施 （1）進行可能接觸患者血液、體液的診療和護理工作時，必須佩戴手套；（2）在進行有可能發生血液、體液飛濺的診療和護理操作過程中，醫務人員除需佩戴手套和口罩外，還應帶防護眼鏡；當有可能發生血液、體液大面積飛濺，有污染操作者身體的可能時，還應穿上具有防滲透性能的隔離服；（3）醫務人員在進行接觸患者血液、體液的診療和護理操作時，若手部皮膚存在破損時，必須戴雙層手套；（4）使用后的銳器應當直接放入不能刺穿的利器盒內進行安全處置；抽血時建議使用真空采血器，并應用蝶型采血針；禁止對使用后的一次性針頭復帽；禁止用手直接接觸使用過的針頭、刀片等銳器。（5）公安人員在工作中注意做好自身防護避免被暴露。

二、非HIV職業暴露

指除職業暴露外其它個人行為發生的HIV暴露。暴露評估及處理原則尤其是阻斷用藥與職業暴露相似。尤其注意評估后阻斷用藥是自愿的原則及規范隨訪，以盡早發現感染者。

三、合并HBV感染的暴露者注意事項

對合并HBV感染的暴露者，注意停藥后對HBV相關指標進行監測。

四、暴露前預防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）

PrEP的定義：當人面臨很高的HIV感染風險時，每天服用藥物以降低被感染的概率的措施行為。PrEP可降低高危人群感染HIV的風險。成人中，對于不持續使用安全套，可能感染HIV的高危人群應進行暴露前預防。

HIV感染的全程管理

抗病毒治療的出現和應用將艾滋病變為一種可以治療但目前尚難以徹底治愈的慢性疾病，HAART導致HIV相關機會性感染和相關性腫瘤大大減少，隨著艾滋病患者生存期的延長，各種非HIV定義性疾病（non-AIDS-defining diseases,NAD）如代謝綜合征、心腦血管疾病、慢性肝腎與骨骼疾病以及非艾滋病定義性腫瘤的發病率呈上升趨勢，這些疾病已經成為后HAART時代影響HIV感染者生存質量和預后的主要原因[35-38]。HAART帶來疾病譜的變化也相應改變著HIV感染者的診治和關懷模式。HIV感染的全程管理是指HIV感染者在確診后，多學科合作團隊為其提供的一種全程綜合診治和服務關懷管理模式。全程管理的關注環節主要包括：（1）HIV感染的預防和早期診斷；（2）機會性感染的診治和預防；（3）個體化抗病毒治療的啟動和隨訪，服藥的依從性教育和監督；（4）NAD 的篩查與處理；（5）社會心理綜合關懷。全程管理的診治模式是一種以感染科醫生主導的MDT模式。

一、HIV感染的預防和早期診斷

為高危人群提供預防HIV感染的咨詢服務，包括安全性性行為指導、PrEP和HIV暴露后預防的應用、為HIV感染者早期啟動HAART等。推薦早期檢測，提供包括核酸檢測在內的檢測咨詢服務。

二、機會性感染的診治和預防

見機會性感染部分。

三、個體化抗病毒治療的啟動和隨訪

服藥依從性是決定抗病毒治療成功的最關鍵因素，所以，任何情況下，均要先做好依從性教育再啟動HAART。HIV感染者無論CD4+T淋巴細胞計數水平的高低均推薦接受HAART，目前國內外指南盡管對HAART的應用進行了規范，但在臨床實踐中部分HIV感染者抗病毒治療后并未能取得預期效果。隨著科學技術的發展，人們逐漸提出了個體化抗病毒治療的概念。研究發現同一抗病毒藥物在不同個體內血藥濃度差異很大，有研究表明EFV每日600 mg的劑量情況下，有22%的患者的血藥濃度仍不在治療窗之內，這些患者出現抗病毒治療失敗或不良反應的風險升高[39]；有研究認為中國艾滋病人群尤其是體重低于 60 kg的患者服用EFV 400 mg就可達到治療效果[40]。近年來，越來越多的降低抗病毒藥物常用劑量的研究顯示，降低劑量的抗病毒治療方案在保留抗病毒療效的同時降低了不良反應的發生率[41]。WHO抗病毒指南把300 mg TDF+300 mg 3TC+400 mg EFV作為HAART選擇方案之一[18]。盡管目前國外抗病毒治療指南并沒有強力推薦臨床實踐中需要進行個體化HAART，但是越來越多的研究顯示其臨床應用的價值和必要性。

臨床實踐中應根據患者的病情、有無合并感染和腫瘤、基礎疾病狀況、藥物之間相互作用、患者依從性、病毒耐藥特點（尤其是當地人群中HIV耐藥狀況）、藥物可及性、藥物耐藥屏障及不良反應尤其是長期的不良反應等情況綜合考慮后來制定HAART方案。目前臨床常用的實施方法就是進行TDM，根據血藥濃度來調整藥物劑量，盡管目前并不推薦臨床實踐常規進行TDM，對于存在以下情況的患者建議進行TDM[16]：存在明顯藥物之間相互作用的治療方案；存在明顯的肝腎功能損害的患者；存在劑量相關性不良反應；藥物劑量進行了調整的患者；依從性良好而抗病毒療效差的患者；HAART風險高的孕婦。

在治療隨訪過程中，要注意觀察藥物的長期不良反應并根據情況來調整HAART方案或采取相應處理措施。全新作用靶點的INSTIs因其高效低毒，在臨床廣泛應用后表現出了良好的療效和安全性，已成為國際艾滋病治療指南中的首選推薦，有助于減少長期并發癥如骨骼并發癥、肝腎損害、代謝綜合征等的發生。

對于部分患者，可根據病情采用簡化治療，一般而言，如果患者在當前的抗病毒方案上達到病毒學抑制，不建議隨意進行治療方案的調整。在某些特定情況下可考慮進行方案調整，如：（1）通過減少藥片數量和給藥頻率，簡化治療方案；（2）改善耐受性，減少短期或長期的毒性；（3）預防或減輕藥物相互作用；（4）在妊娠期或者在可能發生妊娠的患者中，對HAART進行優化；（5）降低治療費用。轉換治療應當以維持病毒抑制為基礎，并且不對未來的藥物選擇構成威脅。多個研究支持將以NNRTIs或PIs為基礎的治療方案轉換至以INSTIs如DTG、RAL或EVG/c為基礎的方案時可以繼續維持抗病毒療效。兩藥簡化治療目前數據尚不充分，不推薦常規采用，國際指南目前仍推薦三藥治療為標準治療方案，僅用于一些少見的臨床情況，如對于病毒學成功抑制，無法耐受藥物毒副作用的情況下，如存在TDF 肝腎毒性、ABC超敏反應或者心血管風險等的患者，可以考慮選擇含有INSTIs的兩藥方案，但應密切加強監測。目前有一定研究數據或臨床經驗支持的含INSTIs和PIs的簡化方案有[16]：（1）DTG+RPV；（2）DTG+3TC；（3）DRV/r+RAL；（4）PIs（ATV/r、LPV/r、DRV/r）+3TC。

四、NAD的篩查與處理

HAART的應用把艾滋病變成一種慢性病，應該按照慢性病管理模式來進行隨訪和管理，隨訪中應注意評估和篩查NAD，并根據評估結果給予相應預防或治療措施。HIV患者中各種慢性疾病如高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、腦血管疾病、非HIV相關腫瘤（尤其是肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、結腸直腸癌等）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、非酒精性脂肪肝、骨骼疾病等均需按照HIV陰性者一樣建立慢病管理檔案并按照相關指南進行篩查和預防處理[17，38]。隨著HIV患者生存期的延長，應把對老年綜合征的評估納入HIV綜合關懷之中[42]。在每次隨訪中，應該對患者是否存在老年綜合征進行評估，尤其應該對其心理精神狀況、腎功能、心功能、骨骼、社會適應能等進行綜合評估。應根據這些慢性疾病特點和分級診療要求來進行診治，鼓勵患者在綜合醫院相應專科門診接受診治。

五、社會心理綜合關懷

為患者提供綜合的關懷和服務[17]：心理健康篩查；健康生活方式指導（如戒煙）；生育指導；疫苗接種指導；HIV相關的神經認知功能障礙的篩查；旅行健康指導；舒緩醫療服務。均應按照相關指南或規范來進行。

撰寫組成員（以姓氏筆畫為序）：馬萍（天津市第二人民醫院感染二科）；王敏（長沙市第一醫院艾滋病研究所）；王輝（深圳市第三人民醫院感染一科）；王福生（解放軍第三〇二醫院肝病生物治療中心，中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防中心）；王福祥（深圳市第三人民醫院感染三科）；石荔（西藏自治區人民醫院感染科）；盧洪洲（上海市公共衛生臨床中心感染與免疫科）；葉寒輝（福建醫科大學孟超肝膽醫院感染科）；白浪（四川大學華西醫院感染科）；呂瑋（中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院感染內科）；朱彪（浙江大學醫學院附屬第一醫院感染科）；劉水青（貴陽市公共衛生臨床中心感染一科）；劉燕芬（南寧市第四人民醫院感染科）；江建寧（廣西醫科大學第一附屬醫院感染病科）；孫永濤（空軍軍醫大學唐都醫院感染科）；孫麗君（首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染中心）；李太生（中國醫學科學院 北京協和醫院感染內科）；李勇（廣西壯族自治區龍潭醫院感染科）；李惠琴（云南省傳染病專科醫院感染科）；吳昊（首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染中心）；何云（深圳市第三人民醫院感染一科）；何艷（中南大學湘雅二醫院感染科）；何盛華（成都市公共衛生臨床醫療中心感染科）；汪寧（中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防中心）；沈銀忠（上海市公共衛生臨床中心感染與免疫科）；宋玉霞（新疆維吾爾自治區第六人民醫院感染科）；張彤（首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染中心）；張福杰（首都醫科大學附屬北京地壇醫院感染中心）；陳諧捷（廣州市第八人民醫院感染病中心）；陳雅紅（福建醫科大學孟超肝膽醫院感染科）；陳耀凱（重慶市公共衛生醫療救治中心感染科）；林鋒（海南省人民醫院感染科）；趙紅心（首都醫科大學附屬北京地壇醫院感染中心）；趙清霞（河南省傳染病醫院感染一科）；徐小元（北京大學第一醫院感染科）；徐哲（解放軍第三〇二醫院感染病中心）；郭威（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院感染科）；高福（中國疾病預防控制中心）；唐小平（廣州市傳染病研究所）；蔣衛民（復旦大學附屬華山醫院感染科）；蔣巖（中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防中心參比實驗室）；喻劍華（浙江中醫藥大學附屬西溪醫院感染科）；謝敬東（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科）；蔡衛平（廣州市第八人民醫院感染病中心）；魏洪霞（南京市第二醫院感染科）

學術秘書：呂瑋、何云、沈銀忠、陳諧捷

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