T-SPOT.TB在HIV/AIDS合并結核病中的臨床診斷價值

楊彤彤，李 弘，王宗正，艾尼瓦爾·吾拉木，宋玉霞，魯曉擘

HIV/AIDS患者由于受到HIV的攻擊，其免疫功能受到破壞，常常會伴發多種機會性感染疾病。在這些機會性感染中，結核病是HIV/AIDS患者最為常見的機會性感染之一，結核病與AIDS是相互促進病變進展、惡化，迅速導致患者死亡的伴發病。HIV陽性患者感染結核菌后，結核病發病率較HIV陰性者高30倍。第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告顯示，我國活動性肺結核患者450萬，具有傳染性的患者約為200萬[1]。目前，結核病的實驗室檢查方法有多種，結核菌培養是診斷結核桿菌感染的金標準，但其檢測陽性率低，耗時長，不推薦用于HIV/AIDS患者。結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）是近年來用于結核菌感染檢測的一項新技術。大量研究表明：T-SPOT.TB在檢測結核桿菌感染中有較好的敏感度和特異度，對結核病的診斷價值較高[2]。本研究采用T-SPOT.TB方法對HIV/AIDS合并結核病患者進行檢測，探討其在該類患者中的臨床診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1—6月新疆維吾爾自治區第六人民醫院感染科收住院的HIV/AIDS合并結核病的患者70例作為研究對象。其中，男63例，女7例；年齡7～64歲，平均（39.5±9.0）歲。納入標準：所有患者HIV確認試驗陽性。結核病的診斷以病原學（包括細菌學、分子生物學）檢查為主，結合流行病史、臨床表現、影像學檢查等相關的輔助檢查綜合分析做出診斷[3]。排除標準：合并急性病毒感染患者；伴有心、腦血管系統慢性疾病史或其他器質性疾病患者等。

1.2 檢測方法 T-SPOT.TB：①用肝素抗凝管抽取患者外周靜脈血5 ml，4 h內密度梯度離心分離外周血單個核細胞。用干細胞無血清培養液（AIM-V）重懸細胞，制成細胞濃度為2.5×106/ml的標準品溶液；②在已包被抗IFN-γ抗體微量板中，分別于陰性對照孔、PHA對照孔、A檢測孔和B檢測孔加入50 μl AIM-V培養液、植物血凝素、結核分枝桿菌特異抗原A（ESAT-6）和抗原B（CFP-10）；③依次向每孔加100 μl標準品溶液，將微孔板放在37 ℃，5%CO2培養箱中培養20 h；④PBS溶液洗脫3次后每孔加入50 μl酶標記的抗IFN-γ抗體，4 ℃孵育1 h；⑤PBS溶液洗脫3次后加入50 μl底物顯色溶液，室溫孵育7 min，用蒸餾水徹底洗滌培養板終止反應。對上述檢測孔有顏色的斑點進行計數。

結果判斷：①如果陰性對照孔點數＜6，檢測孔點數減去陰性對照孔點數≥6，判斷所測標本為陽性。反之為陰性。②如果陰性對照孔點數≥6，檢測孔點數為陰性對照孔2倍，判斷所測標本為陽性，反之為陰性。T-SPOT.TB檢測試劑盒由上海復星長征醫學科學有限公司提供。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料呈正態分布，以x±s表示。計數資料組間比較用R×Cχ2檢驗，率的多重比較用Scheffe法。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 結核病情況 70例患者中，除5例外（不明部位感染2例，結核性胸膜炎1例，結核性腦膜炎1例，淋巴結結核1例）其余均經臨床診斷為肺結核。65例肺結核患者中，22例同時合并肺外結核（部分合并多部位結核），具體見表1。

2.2 T-SPOT.TB、痰涂片及結核抗體（tubercle bacillus antibody, TB-Ab）檢測陽性率 70例患者中，42例T-SPOT.TB陽性，陽性率為60.00%；2例痰涂片抗酸桿菌陽性，陽性率為2.86%；5例TB-Ab檢測陽性，陽性率7.14%。

2.3 CD4+T淋巴細胞計數對T-SPOT.TB檢測陽性率影響 在不同CD4+T淋巴細胞計數水平下，T-SPOT.TB檢測陽性率有差別（P＜0.05）；隨著CD4+T淋巴細胞計數水平的升高，T-SPOT.TB陽性率逐漸增高（4/17，13/18，10/13，17/22）。其中，CD4+T淋巴細胞計數＜50 cells/μl組T-SPOT.TB檢測陽性率低于其他組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 65例肺結核患者合并肺外結核情況Table 1 Basic information of 65 patients of HIV/AIDS complicated tuberculosis

表2 不同CD4+ T淋巴細胞水平患者T-SPOT.TB檢測陽性情況（例）Table 2 Positive rates of T-SPOT.TB test in different CD4+ T lymphocyte count levels(cases)

3 討 論

我國為全球結核病高負擔國家之一，2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，估算全國≥15歲人口中活動性肺結核患者高達499萬（471～527萬）[4]。結核病是HIV/AIDS患者最常見的機會性感染之一，也是其重要的死亡原因。HIV感染人體后，隨著CD4+T淋巴細胞計數減少和功能降低，發生結核病的危險性增加[5]。由于HIV/AIDS合并結核病的患者存在不同程度的免疫缺陷，影像學方面缺乏典型性，痰細菌學檢測陽性率低，故易出現漏診、誤診。雖然病理檢查是診斷結核病的“金標準”但因病理取材有一定的創傷性，不能被大多數患者所接受，所以在臨床實施起來比較困難。

T-SPOT.TB是近年來由酶聯免疫斑點發展而來的檢測結核菌感染的新技術。其原理是利用結核分枝桿菌特異抗原ESAT-6及CFP-10，通過T-SPOT.TB檢測受試者體內是否存在結核桿菌效應T淋巴細胞，從而判定目前該受試者是否感染結核桿菌（現癥感染）[6]。T-SPOT.TB不受機體免疫力及接種卡介苗的影響，是一種在全球獲得廣泛認可的結核快速診斷方法[7]。HIV陰性成年人中，T-SPOT.TB的綜合敏感度高，其診斷結核桿菌感染的準確率＞90.0%[8-9]。T-SPOT.TB與結核分枝桿菌培養一致率為94.5%[10]。在肺外結核病診斷中T-SPOT.TB陽性率76.8%[11]。T-SPOT.TB技術的檢測物不僅局限于外周血，同時也可對支氣管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、腦脊液等進行檢測，在肺外結核診斷方面也具有較好的臨床應用前景[12]。與其他試驗比較，T-SPOT.TB有簡便、快速、敏感性高和特異性強等優點，是臨床結核病快速診斷的有效檢測方法[13]。

本組患者T-SPOT.TB檢測陽性率為60%，明顯高于痰涂片抗酸桿菌檢測及TB-Ab檢測，故T-SPOT.TB在診斷HIV/AIDS合并結核病方面臨床價值較高。本研究結果顯示，隨CD4+T淋巴細胞計數水平的升高，T-SPOT.TB陽性率增高，CD4+T淋巴細胞計數＜50 cells/μl時檢測陽性率明顯降低，此結果與其他研究者報道的結果相一致[14-16]。提示T-SPOT.TB診斷敏感度與機體免疫狀態有關，故在對HIV/AIDS患者（尤其是存在明顯免疫缺陷的患者）的T-SPOT.TB檢測結果進行解讀時，應結合其臨床表現、影像學資料及CD4+T淋巴細胞計數水平進行綜合分析，以免出現漏診、誤診。但在查閱文獻時，我們也發現了與此相悖的研究結果：T-SPOT.TB結果的不確定性不受患者年齡、潛在疾病、免疫抑制治療、淋巴細胞減少或臨床表現的影響[17]，這有待進一步的大樣本研究來證實。

T-SPOT.TB對肺外結核的診斷價值隨肺外結核感染部位不同而改變，不同部位結核菌感染T-SPOT.TB的敏感度不盡相同，淋巴結結核的敏感度最高（100%），其次為2處及以上結核菌感染（88.6%），腸結核（85.7%），骨關節結核（83.3%）、結核性腹膜炎（66.7%）[18]。但我們在查閱文獻時發現，鮮有對HIV/AIDS合并肺外結核T-SPOT.TB的敏感度進行報道的文章。這也是本研究的不足之處，即未對肺外結核患者的相關標本（如胸水、腹水、腦脊液等）進行T-SPOT.TB檢測。因此，T-SPOT.TB在HIV/AIDS患者其他標本中的特異性和靈敏度還有待進一步研究。

T-SPOT.TB作為一種新的檢測結核菌感染的免疫學方法，簡便易行，能快速出結果（第2 d），且具有較高的靈敏度和特異度，可用于HIV/AIDS合并結核病患者的篩查。在HIV/AIDS人群中，隨CD4+T淋巴細胞計數降低T-SPOT.TB檢測陽性率降低，CD4+T淋巴細胞計數低于50 cells/μl時，T-SPOT.TB檢測陽性率明顯降低。故在對T-SPOT.TB結果做出判斷時，應結合患者的基礎疾病、臨床表現、影像學資料、區域流行特點等綜合分析并制定相應的治療方案。