艾滋病合并肺結核與單純肺結核患者的臨床特點對比分析研究

張 彥，胡國啟，司 麗，劉 標，劉 朋，劉 萍，張學武

AIDS是HIV引起的一類獲得性免疫缺陷綜合征。HIV破壞人體免疫系統，導致各種機會性感染，其中合并肺結核較為常見，是正常人群發病率的30倍[1-2]。AIDS合并肺結核與單純肺結核相比，臨床癥狀不典型，病情易遷延，診斷困難[3]。本研究對界首市人民醫院和界首市疾病預防控制中心2007—2018年確診為AIDS合并肺結核與單純肺結核患者臨床資料進行回顧性分析，進一步明確其臨床特點，為早期識別與診斷AIDS合并肺結核提供參考依據。現將有關資料報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取界首市人民醫院和界首市疾病預防控制中心2007年1月—2018年5月收治的明確診斷為AIDS合并肺結核患者47例及同期單純肺結核患者50例。將47例AIDS合并肺結核患者納入研究組，50例單純肺結核患者納入對照組。排除標準：①未完成相關實驗室及影像學檢查（如痰培養、胸部CT等）的患者；②合并免疫系統疾病或服用免疫抑制劑等藥物的患者；③有嚴重心、肺、肝、腎等疾病患者。AIDS診斷標準參照中華醫學會感染病學分會制定的《艾滋病診療指南（第三版）》[4]，所有病例均經阜陽市疾病預防控制中心酶聯免疫吸附實驗和蛋白免疫印跡實驗進行雙重鑒定，2者檢測均為陽性者確診為AIDS。肺結核診斷標準參照國家衛生和計劃生育委員會公布的《肺結核診斷標準》[5]。

1.2 方法 通過電子病歷系統采集入組患者基本資料，臨床表現（如咳嗽、咯血、發熱、腹瀉等），肺部影像學表現（如淋巴結腫大、空洞、結節等）及相關實驗室檢查結果等，比較2組患者的臨床特點。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料采用x±s表示，符合正態分布的數據比較采用t檢驗；不服從正態分布用中位數（四分位間距）表示，采用秩和檢驗。計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本資料 研究組47例，其中男性31例，女性16例，平均年齡（41.7±11.2）歲。對照組50例，其中男性30例，女性20例，平均年齡（39.4±8.9）歲。研究組HIV感染途徑：血液傳播34例，性接觸12例，母嬰傳播1例。

2.2 臨床特點比較 研究組發熱、消瘦及腹瀉發生率較對照組高（P均＜0.05）；咳嗽、咳痰及咯血發生率較對照組低（P均＜0.05），詳見表1。

表1 研究組與對照組臨床癥狀比較[例（%）]Table 1 Comparison of clinical symptoms between study group and control group[cases(%)]

2.3 實驗室指標比較 研究組中63.83%患者CD4+T細胞數＜250/mm3，而對照組只占8%，2組差異有統計學意義，詳見表2。

2.4 結核檢測結果 研究組痰培養陽性率、結核菌素（purfied protein derivativas tuberculin, PPD）試驗陽性率分別為42.6%和36.2%，對照組為70.0%和66.0%，研究組明顯低于對照組（P均＜0.05），詳見表3。

表2 研究組與對照組CD4+ T細胞數測定值比較[例（%）]Table 2 Comparison of CD4+ T cell counts between study group and control group[cases(%)]

表3 研究組與對照組痰培養及PPD試驗陽性率比較[例（%）]Table 3 Comparison of positive rates in sputum culture and PPD test between study group and control group[cases(%)]

2.5 肺部影像學資料對比分析 按照累及2個及以上肺段、粟粒結節影、縱膈淋巴結腫大、肺外結核、合并空洞分別進行數據統計，結果顯示：研究組中，病變累及多個肺段、粟粒樣結節影、縱膈淋巴結腫大及肺外結核比例較對照組高，合并空洞的發生率較對照組低（P均＜0.05），詳見表4。

表4 研究組與對照組影像學特征比較[例（%）]Table 4 Comparison of imaging characteristics between study group and control group[cases(%)]

2.6 治療方案與臨床轉歸 本組患者均為肝、腎功能正常者。采用2個月HRZE和4個月HR（H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪酰胺，E為乙胺丁醇）治療方案，須行高效聯合抗反轉錄病毒治療（highly actire anti-retroviral therapy, HAART）的患者，經正規抗結核治療2周后，采用HAART，并避免使用奈韋拉平（nevirapine, NVP）；HAART過程中發現肺結核，更換NVP為依非韋倫；合并肺部感染者，給予抗生素治療，合并真菌感染者給予抗真菌治療，合并卡氏肺孢子蟲肺炎的給予抗真菌治療，6個月后，胸片吸收不良者，給予延長3～6個月HR治療方案，合并肺外結核療程者采用6個月HRZE和18個月HR治療方案。研究組治愈44例（93.6%），死亡3例（6.4%），對照組經正規抗結核治療治愈率達100%。

3 討 論

AIDS的主要特征為機體免疫功能發生缺陷，進而引起各種病原體的合并感染，AIDS機會性感染是AIDS患者主要死亡原因，其中AIDS合并結核桿菌感染所占比例最高，有文獻報道AIDS合并耐藥結核桿菌感染者的1年病死率高達44.1%[6]，目前已經引起臨床醫生及研究人員的高度關注。

本研究發現相較于單純性肺結核患者，AIDS合并肺結核患者的全身惡病質表現如發熱、消瘦等更為明顯，而呼吸系統表現如咳嗽、咳痰等不太突出。這可能與肺結核患者體內產生較多腫瘤壞死因子有關，高分泌的腫瘤壞死因子可促進HIV的繁殖，加速AIDS的進展惡化，引起非特異性全身性臨床表現，從而容易導致誤診、漏診[7-8]。另外，AIDS合并肺結核患者的CD4+T細胞消耗較多，不能有效地發揮其免疫應答，導致痰培養和PPD試驗陽性率較低[9]。在影像學檢查方面，47例AIDS合并肺結核患者胸部CT主要表現為多肺段受累、粟粒樣改變、淋巴結腫大及肺外結核發生率高等，未呈現出肺結核病的特異性特征，如典型的結核性空洞等，與既往研究結果類似[10]。目前研究認為，在AIDS合并肺結核患者中，被巨嗜細胞吞噬的結核桿菌抗酸性減弱或消失，導致AIDS合并肺結核患者痰培養陽性率低[11]。因此，對于不典型的影像學表現的患者，須多次進行痰培養或痰涂片等來查找結核感染，從而提高AIDS合并肺結核的診斷。本次研究中3例死亡患者的CD4+T細胞數均＜50/mm3，營養狀態極差，多臟器功能衰竭，已至AIDS終末期。

盡管本研究發現一些有意義的結果，但也尚存在一定不足之處：①本文章為回顧性分析，受到選擇偏倚和地區差異等問題限制，后期研究可擴大為多中心研究；②本研究納入研究的病例數較少，難以代表整體水平，后續研究可擴大樣本量。

綜上所述，在AIDS的高發地區應警惕AIDS合并肺結核的發生，常規進行肺結核的診斷性篩查，必要時可行實驗性抗結核治療，盡早明確相關診斷并及時予以治療，以免延誤患者病情。