一例骶前巨大腫物伴貧血患者腫瘤切除術后的護理

于洪霞 云紅 梁建偉 王錫山

骶前腫瘤是發生在骶骨、直腸間隙內的腫瘤，也稱直腸后腫瘤。骶前腫瘤在臨床上較少見，據統計全世界每年發病率為0.003%～0.014%［1］，因為骶前靜脈叢有著血管吻合支豐富和走形變異多的獨特的解剖結構，術中脊椎靜脈系統容納了大量的血液，骶前區位于系統的最低點［2］，因而導致骶前靜脈出血成為術中最危險的并發癥，嚴重時可危及患者生命［3］。骶前腫物位置較深，手術難度大，術后并發癥多，該患者同時存在貧血、NRS-2002綜合評分為4分，營養狀況差，BMI值為18.5 kg/m2，因此術后出血、感染的預防、觀察和護理，成為該患者的護理重點。除此以外為了避免再次出血，遵醫囑該患者臥床時間較其他患者長，預防下肢靜脈血栓、腸粘連等并發癥同樣是護理不容忽視的問題。本院對1例貧血患者成功實施骶前巨大（10 cm×8 cm）腫物切除術后，經過醫、護人員的精心治療和護理，未發生并發癥，順利康復出院。現將護理方法報告如下。

一、臨床資料

患者，男，57歲，因體檢發現盆腔腫物半月余，于2017年9月22日入院，診斷為“盆腔腫物”。患者3月前出現左下腹墜脹，異物不適感，伴有大便次數增多，一日最多4次，于當地醫院行B超檢查示盆腔巨大實性占位，為進一步診治收入本院。入院后行胸腹盆CT和盆腔MRI，示盆腔骶前區腫物，考慮神經源性腫瘤。術前完善常規檢查，血紅蛋白低（83 g/L），血小板低（79×109g/L）。患者于2017年10月11日13:15～17:00在全麻下行剖腹探查術、骶前腫物切除術，術中探查腫瘤位于骶骨前方，大小約10 cm×8 cm，腫瘤基底部與骶前軟組織、左側輸尿管關系密切，術中骶前廣泛滲血，血壓低至90/40 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），出血量約3 300 mL，積極輸血，輸注“O”型懸浮紅細胞8 U、血漿1 200 mL，同時應用骶前填壓碘仿紗條30條壓迫止血，術程順利，留置腹腔引流管于右側腹壁穿孔引出，左側腹壁取小切口將紗布一端引出腹壁外，生命體征平穩，安返病房。術后嚴密觀察生命體征，術后3天開始進食少量腸內營養液，床上適當翻身活動，術后7天下床活動，配合醫生于10月17日至10月22日分7次取出紗布，無嚴重出血跡象，按照骶前腫物切除護理常規，實施有效護理措施，給予止痛、活動指導，采取壓瘡預防措施，患者恢復良好，于2017年10月24日出院。

二、護理

（一）心理護理

由于手術難度和手術風險較大，雖然患者對醫生的醫術和醫德充分信賴，積極配合治療，但也存在恐懼、焦慮情緒，因此給予患者個性化的心理輔導，減輕患者對手術的恐懼很重要。護士術前做好宣教，告知患者注意事項以及術后促進康復過程中如何與醫生、護士配合，以期達到順利康復。護理人員態度和藹，經常巡視病房，詢問患者需求，及時安慰、鼓勵患者，多與患者溝通，解答問題專業，獲得患者信任，建立和諧的護患關系。安排家人、親友定時看望患者，使患者感受到親人的安慰和支持。鼓勵患者多與病室病友交流，增強患者的信心，極大地提高患者配合治療的能動作用，也可采取聽音樂等方法轉移患者注意力，減輕患者的心理壓力。通過這些方法改善病人的心理和行為，有利于改善患者生活質量，增強患者的依從性［4］。

（二）出血觀察

骶前腫瘤因手術野大、周圍及腫瘤本身血供豐富等原因，術中及術后大出血，是骶前腫瘤嚴重的并發癥，也是圍術期死亡的重要原因［5］。該患者術中出血量約3 300 mL，量大，加之術前血小板低至79 g/L，術后出血的危險性極高。護士要嚴密觀察患者有無出血情況，傾聽患者主訴，防止血壓降低引起失血性休克。護士密切觀察患者的生命體征，注意心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化；觀察患者的顏面、指甲、口唇顏色有無蒼白，感覺患者四肢末梢溫度，掌握末梢血運情況；觀察局部出血情況，密切觀察腹部切口顏色、腹部創面敷料，如局部出血較多及時報告醫生處理［6］；注意觀察患者的尿量以及引流液的顏色、性質和量的變化；定時擠壓引流管以保持通暢，如引流液的顏色鮮紅，引流量較大，及時通知醫生；及時查看化驗指標，凝血及血常規的變化，發現異常及時報告醫生。

（三）輸血護理

因患者術中輸入大量庫存血，術后注意觀察有無輸血反應、低體溫、腹脹、心律不齊、精神萎靡等電解質紊亂情況［7］。術后患者血紅蛋白低（80 g/L），給予輸注紅細胞2 U，血漿2 U治療。在輸血前了解患者病情，給予肌注地塞米松抗過敏藥物，輸血前嚴格執行“三查八對”制度，須由兩名醫護人員共同核對患者及血液信息，確認無誤后用符合標準的輸血器進行輸血，并記錄輸血起止時間。在輸血過程中經常詢問患者有無不適，消除患者對輸血的恐懼和顧慮，輸血過程中應先慢（前15 min不超過20滴/min）后快，再根據病情和年齡調整輸注速度。輸血過程中和輸血后嚴密觀察有無輸血反應，出現異常情況應及時處理，輸血后血袋及時返回輸血科。輸血后2 h靜脈采取血常規，血紅蛋白回報升至96 g/L。

（四）術后配合醫生取出紗條時的護理

由于開腹手術創傷大，術后給予72 h止痛泵持續鎮痛。護士每日評估患者疼痛情況，正確使用止痛泵，持續觀察藥物的鎮痛效果。由于術中出血，手術創面留置30條紗條填塞止血，術后需配合醫生取出紗條的過程中患者疼痛情況嚴重。紗條分別于患者術后6日取出3條，術后7日取出3條，術后8日取出14條，術后11日取出10條，順利拔出全部紗條，無明顯滲血情況。第一次取紗條時患者疼痛劇烈，予以心電監護，生命體征正常，在之后的三次紗條取出前配合醫生給予嗎啡及利多卡因局部麻醉，隨時觀察患者取出紗條過程中的疼痛情況，疼痛劇烈時，遵醫囑給予杜冷丁止痛藥物緩解疼痛。經過有效處理，患者疼痛癥狀改善，心理狀況及睡眠均未受影響。但于術后9日拔出紗條時傷口滲血，色鮮紅，停止拔出，給予蘇靈止血治療，經積極配合治療，順利拔出全部紗條，無滲血發生。

（五）感染的預防

1. 炎癥反應會影響催進傷口愈合的細胞代謝，因此傷口感染導致的傷口延遲愈合是術后常見的并發癥［8］，患者營養差、出血量多屬易感人群，術前需做好充分的腸道準備，術后保持傷口的清潔干燥，如有滲血滲液及時換藥。密切觀察患者血常規回報，關注白細胞的化驗指標，患者術后2天白細胞比例偏高，引流液略有混濁，遵醫囑給予抗生素預防感染。加強口腔護理，預防口腔感染和呼吸道感染。術后給予營養支持，增強抗感染能力。

2. 由于患者術后留置鎖穿，腹腔引流管以及尿管，均可引起感染的發生，密切觀察患者體溫變化，保持各管路的通暢，不打折、受壓、拖拽管路，護理人員定期更換鎖穿敷料，輸液前生理鹽水沖管，輸液后用10 mL以上肝素鹽水封管，妥善固定腹腔引流管和尿管，引流管要低于引流口，尿管應低于膀胱，防止逆流感染。

3. 各項操作要嚴格遵守無菌操作技術，做到勤洗手，洗手時機在接觸患者前，接觸患者后，無菌操作前，無菌操作后和接觸患者的體液、血液、分泌物后，同時保證患者病室周圍環境的清潔干燥，減少人員探視，做到無菌物品專人專用，避免交叉感染的發生。

（六）活動指導

開腹手術對患者創傷大，手術切除范圍廣，大量蛋白纖維沉積，在腸道功能未恢復的情況下易導致腸粘連的發生［9］。所以術后早期活動是促進腸道功能恢復的關鍵。術后安返病房，6 h內即可進行四肢屈伸運動，6 h后可翻身活動，至少2 h一次，以右側位、左側位、平臥位交替進行，活動時避免劇烈翻動牽扯傷口，引發出血。患者配合良好，無不適主訴。術后7天指導患者可以適度床邊活動，首次下床要遵循3個30 s原則：床上做起30 s，床邊坐立30 s，原地站立30 s后無頭暈癥狀可在家屬的陪伴下進行活動，術后8天室外活動，全天共走400米，身體無不適。此后與家屬共同制定活動計劃，下床活動時要有家屬在一旁扶持，循序漸進，以不疲勞為主，逐漸增加活動量完成從床旁到室外的過渡。

（七）下肢靜脈血栓的預防

由于患者術后臥床6天，時間較其他患者長，同時術中大量補血輸入凝血因子，極易導致血液呈高凝狀態，促使下肢靜脈血栓的發生［10］。密切觀察患者凝血功能基礎上，遵醫囑給予低分子量肝素治療，同時護理人員通過及時、詳細的講解術后活動的重要性，能夠促進患者血液回流，預防下肢深靜脈血栓的發生。臥床期間協助患者定時床上翻身活動，至少2 h一次，指導家屬協助患者做四肢的主動被動鍛煉，從遠端到近端，從四肢到軀干，完成屈曲、伸展、內收內旋、外旋的關節活動練習，穿戴彈力襪時要平整無褶皺，脫下的時間不超過半小時。避免在膝下墊枕過高、過度曲髖、用過緊腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。

（八）皮膚護理

由于患者大量輸血，術后臥床，體質消瘦，BMI值為18.5 kg/m2，全身營養狀況差均是壓瘡發生的危險因素［11］，術后協助患者翻身活動，翻身或移動患者時忌拖、拉、拽、扯，保持床面平整。做好基礎護理，保持皮膚清潔、干燥，減少大小便對肛周皮膚的刺激，增強皮膚的抗摩擦力［12］。同時術后應加強患者的營養供給，靜脈補充營養液，遵醫囑輸注血漿和白蛋白，保證全身營養支持，有利于提高皮膚的屏障功能，有效預防壓瘡的發生。

（九）飲食護理

患者的營養狀況對術后的恢復起到至關重要的作用。術后腸功能未恢復前，給予患者靜脈輸注營養液，由于患者貧血，給予輸注白蛋白，改善貧血癥狀，患者術后第2天排氣后遵醫囑予拔除胃管，可飲水少量，全日約300 mL；第3天進食約500 mL腸內營養液；第4天可進米湯等清流食，首次劑量不超過50 mL，少食多餐，每日5～6次，密切觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，觀察排氣、排便情況，患者無不適癥狀。第5～7天，可進稀粥、蛋羹等流食，第9天開始進食大米粥、爛面條等半流食，進食期間密切詢問患者主訴，出院時給予飲食指導，進食高蛋白、高維生素、清淡易消化食物，逐步完成流食—半流—軟食逐漸過渡。

綜上，由于該患者手術大、風險高加上患者對于病情的心理恐懼，對于術后患者的心理護理、基礎護理、營養指導、出血和感染的觀察以及預防術后并發癥的護理都是護士關注的問題和護理重點，通過專業的護理幫助患者順利康復。高骶前出血的發生極其危險，在本例患者中再加上剖腹探查的手術創傷大，術后護理人員的配合就顯得尤為重要。護理人員在常規護理及輸血觀察的基礎上，通過加強對出血的觀察及傷口的護理，采取有效的心理護理，增強了患者對護士的信任，活動指導促進了患者腸道功能恢復，避免了血等栓并發癥的發生，保證了患者的安全，減輕了患者的痛苦，促進了患者的康復。