從歷史角度看結直腸術前腸道準備爭議

于華隆 胡金晨 姜立新

加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）概念自1999年由丹麥Kehlet［1］首次提出，成為了現代外科的研究熱點。ERAS最先應用于普外科，隨后逐漸發展到心外科、泌尿外科、神經外科等［2］領域。ERAS帶來的益處包括減少手術創傷及應激、減少術后感染并發癥［3-5］、縮短住院時間［6］、節省住院費用［7-8］及再入院率［9］。近年來，ERAS在全世界范圍內迅速推廣，我國也于2015年成立了第一個ERAS協作組并發布“結直腸手術應用ERAS的中國專家共識（2015版）”，目前已經在外科及麻醉領域廣泛應用并取得令人滿意的效果，其中尤以結直腸領域最為成功，但我們在推行ERAS的過程中，遇到了來自醫務人員傳統理念和顧慮等諸多阻力，難免會對ERAS方案產生疑惑。本文將從歷史角度并圍繞術前是否需要腸道準備及腸道準備的作用進行探討。

一、機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP）占主導地位

結直腸手術腸道準備主要包括飲食準備、MBP、灌腸法、口服抗生素等。其中MBP在19世紀30年代就被用來減少腸道大便負載。而口服抗生素首次出現作為減少腸內微生物量是在19世紀40年代［10］，Nichols等［11］在1973年發表了一篇關于腸道準備的文章，口服抗生素的腸道準備減少了術后感染性并發癥。在此之后口服抗生素的腸道準備才逐漸被應用。傳統的理念認為MBP是必不可少的，這一方法減少了腸內糞便負荷，并通過減少吻合口的糞便沖擊來防止吻合口破裂。從而認為MBP可以減少腹腔和腹部口感染的風險。并且認為口服抗生素是通過減少MBP后的腔內的細菌含量來起作用，沒有機械腸道準備，口服抗生素就是無效的。

19世紀80年代后MBP受到越來越多研究結果的挑戰，反對術前MBP的主流思想認為MBP會使固體糞便液化，這可能會增加術中污染物溢出的風險［12-13］。1987年Irving等［12］的研究發現在一系列選擇性結直腸疾病手術和結直腸穿孔行腸切除術中，所有的術前及圍術期的MBP工作都被省略了，僅僅進行一次靜脈注射頭孢呋辛和甲硝唑，最后發現只有8.3%的患者發現傷口感染。Mahajna等［13］的研究發現術前MBP與腸內容物溢出率有較高的相關性。雖然一些研究者認為MBP可以減少腸道內細菌負荷，但消化道大量微生物使這種情況幾乎不可能發生，而且MBP在細菌移位［14-15］、電解質紊亂和患者不適方面有潛在的副作用。

二、MBP聯合口服抗生素占主導地位

大多數研究認為結直腸手術術前應用MBP，并不能降低術后感染性并發癥。在19世紀90年代末，MBP聯合口服抗生素已經成為結直腸手術術前護理的標準［16］。MBP聯合應用口服抗生素可以降低結直腸手術術后感染的發病率［5，16-19］。2015 年 Scarborough 等［20］采用 2012 年納入美國外科醫學會國家外科質量改進計劃（ACSNSQIP）數據庫的患者進行研究，將接受了結直腸切除術的4 999名患者納入研究中，根據術前腸道準備類型分為4組，機械腸道準備+口服抗生素制劑（OAP）、僅機械制劑、僅口服抗生素制劑（OAP），或術前無腸道準備。最后得出：與無術前腸道準備相比，聯合應用MBP和口服抗生素的腸道準備可顯著降低手術部位感染、吻合口漏和再入院率。ERAS理念認為術前MBP與術后感染性并發癥無差異［18，21-23］。但Collin等［24］通過對結腸癌術后患者隊列隨訪10年，1 343名患者中有839名患者另在分析中（448名患者接受MBP，391名患者無MBP）。其中MBP組448名患者中有80名（17.9%）和無MBP組中391名患者中有88名（22.5%）發生了癌癥復發；MBP組10年癌癥特異性生存率為84.1%，無MBP組為78.1%（P=0.019）；總生存率分別為55.8%和56.0%。最終結果顯示MBP組患者10年后具有更好地癌癥特異性存活。Kodeda等［25］的研究和Meta分析同樣支持Collin的研究結果［26］。并且美國結直腸手術指南中仍推薦結腸手術前行MBP［9，27］。有研究認為，與單獨使用口服抗生素腸道準備（OAP）相比，結腸術前使用MBP加OAP可降低表淺部位的手術感染（SSI），但術前是否需要腸道準備仍存在爭議［5］。因此，在美國，MBP加OAP組合被視為預防結直腸手術術后感染的金標準［28-29］。

三、ERAS出現后，取消MBP呼聲越來越高

1999年ERAS理念提出后取消MBP的呼聲越來越高。首先 Fa-si-oen等［30］與 Miettinen等［31］的研究將開腹結直腸手術的成年患者隨機分配到口服聚乙二醇組和無腸道準備組，研究發現兩者在術后并發癥、吻合口漏等方面沒有差異，最終得出術前腸道準備似乎在選擇性開腹結直腸手術中沒有任何益處［31］。Jung等［32］的研究結果也得出相同的結論。一些隨機試驗和非隨機試驗顯示了在適當的抗生素預防下，應用MBP在結直腸手術中并不能減少術后感染性并發癥［33］，Cannon等［16］回顧性研究了2005至2009年接受結直腸切除術的9 940名患者，發現接受單純接受口服抗生素的患者手術部位感染率顯著降低［34-35］，而那些不接受腸道準備的患者手術部位感染率與只進行MBP的患者相似。而Bellows等［17］通則進一步通過Meta分析顯示，雖然術前口服抗生素可以使患者減少手術部位感染，但口服抗生素與靜脈注射抗生素的組合顯著降低了手術部位感染。鼓勵結直腸手術前使用口服抗生素最近的隨機實驗和Meta分析表明，單用MBP并不能降低術后感染并發癥［18］。Slim等［21］的Meta分析結果顯示MBP對結直腸手術患者無益處，否定了傳統理念認為的MBP可以降低吻合口漏。并且MBP與手術部位感染及非感染性并發癥發生率無關［36］。基于上述研究結果，MBP在歐洲ERAS指南中被舍棄［21,37］。我國也制定了《結直腸手術應用加速康復外科的中國專家共識2015版》，其中MBP也被舍棄。

當今ERAS理念的驅動下，許多人甚至建議完全拋棄MBP。術前不用MBP的理由包括：①MBP會損害腸黏膜屏障并破壞內源性的微生物屏障，造成結腸黏膜上大量短鏈脂肪酸的丟失，從而直接或間接加重腸道黏膜的損傷；②研究發現，MBP并沒有改變腸道內菌群的濃度，只是輕微改變了糞便表面菌群的相對構成比例；③MBP更易形成液狀糞便致術中糞水溢出；④MBP易引起患者不適，會給患者帶來惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、肛門刺激感、頭暈及失眠等不適反應。我國何干等［38］通過Meta分析，納入15個隨機對照試驗，共5 218例患者，其中MBP組2 684例，無腸道準備組（non-MBP）2 534例。兩組吻合口漏發生率［OR=1.05，95%CI（0.79，1.39）；P=0.73］、切口感染率［OR=0.90，95%CI（0.74，1.09）；P=0.27］、腹腔膿腫發生率［OR=0.88，95%CI（0.56，1.37）；P=0.57］、膿毒血癥發生率［OR=1.01，95%CI（0.55，1.86），P=0.97］、術后腸梗阻發生率［OR=0.71，95%CI（0.42，1.12）；P=0.21］、死亡率［OR=1.12，95%CI（0.72，1.73）；P=0.62］等差異無統計學意義。最終證明結直腸術前不行MBP是安全可靠的。而中山大學附屬醫院王磊等［39］列舉國際上關于腸道準備的高質量研究證據，認為結直腸手術應當行常規性腸道準備，無論開腹或腹腔鏡。準備方法應為 MBP＋ ABP（antibiotic bowel preparation，ABP），MBP＋OAP可顯著降低結直腸手術后手術部位感染和吻合口漏及腸梗阻的發生。

四、展望

多項研究結果的不一致，導致國內醫師無所適從。國內腸道準備指南多以國外指南為藍本所指定，而忽略我國醫療體系、文化背景、患者人群的體型、手術等特征與國外的差異。ERAS在我國發展如此之快，已經過大量的研究證實，該方案切實可行，加上微創技術的發展，越來越多的國內醫師開始拋棄傳統的腸道準備方案。ERAS以患者為中心，最終促進患者又好又快的從疾病中恢復；腸道準備是為了減少腸腔內細菌，減少術后并發癥，促進患者恢復。兩者目的一致，核心都是以患者為中心。

近年來腸道準備的研究上取得了一定的進展。在目前的最新版ERAS指南［40］中認為，MBP對于老年患者，可致脫水及電解質失衡。不推薦對包括結直腸手術在內的腹部手術患者常規進行MBP，以減少患者液體及電解質的丟失，并不增加吻合口漏及感染的發生率。術前MBP僅適用于需要術中結腸鏡檢查或有嚴重便秘的患者。針對左半結腸及直腸手術，根據情況可選擇性進行短程的腸道準備。但是腸道準備的具體方案還需根據手術及患者的具體情況而定，做到個體化方案，以促進患者康復［41］。