抽吸取栓與支架取栓在急性缺血性卒中治療中的研究進(jìn)展

王鵬，徐程華，應(yīng)江鮮，王新量，王志敏

卒中是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最主要的死因和致殘?jiān)颍?010年《中國衛(wèi)生年鑒》數(shù)據(jù)顯示，卒中已成為我國居民殘疾和死亡的主要原因之一[1-3]。卒中的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率嚴(yán)重影響了居民健康。急性缺血性卒中約占全部卒中的80%，急性缺血性卒中治療的關(guān)鍵是開通急性閉塞動(dòng)脈，挽救半暗帶。1995-2013年是急性缺血性卒中靜脈溶栓治療時(shí)代，2015年隨著五大研究的發(fā)布，急性缺血性卒中迎來了血管內(nèi)治療的機(jī)械取栓時(shí)代[4-8]。目前的研究熱點(diǎn)集中在縮短入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間及從股動(dòng)脈穿刺到再灌注的時(shí)間、時(shí)間窗內(nèi)適合機(jī)械取栓患者的選擇、優(yōu)化和評(píng)估新的影像學(xué)技術(shù)、取栓裝置的選擇[9-11]。五大研究選擇的是相對(duì)已被認(rèn)可的支架取栓作為主要技術(shù)，而抽吸取栓技術(shù)（a direct aspiration first-pass technique，ADAPT）理論上可以減少支架取栓技術(shù)的血栓破碎遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)，減少血管損傷，提高血管開通成功率，現(xiàn)關(guān)于抽吸取栓及抽吸取栓與支架取栓對(duì)比進(jìn)行綜述。

1 抽吸取栓技術(shù)

1.1 手動(dòng)抽吸取栓 2002年法國Rene′ Chapot教授等[12]首次報(bào)道了手動(dòng)抽吸取栓技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)治療中的應(yīng)用，通過導(dǎo)管抽吸成功開通了2例基底動(dòng)脈閉塞。2010年又有學(xué)者報(bào)道了6例基底動(dòng)脈閉塞手動(dòng)抽吸血管內(nèi)治療，也成功開通了閉塞動(dòng)脈，但手動(dòng)抽吸技術(shù)并未引起多數(shù)學(xué)者關(guān)注[13]。隨著2008-2009年機(jī)械抽吸系統(tǒng)（PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)）的出現(xiàn)，人們更多關(guān)注機(jī)械抽吸系統(tǒng)裝置，但機(jī)械抽吸系統(tǒng)仍有很多問題存在。2011年有學(xué)者改良PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)，引入手動(dòng)抽吸技術(shù)，提出手動(dòng)抽吸系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，但是僅為22例的小樣本病例報(bào)道。直到2012年開始有相對(duì)樣本量較大的研究，其中一項(xiàng)191例手動(dòng)抽吸取栓的研究，結(jié)果提示手動(dòng)抽吸取栓技術(shù)再通率高、預(yù)后良好[14]。

1.2 機(jī)械抽吸取栓 機(jī)械抽吸系統(tǒng)是通過抽吸泵、連接管路與抽吸導(dǎo)管組合進(jìn)行取栓，PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)就是這種裝置的代表。2008年在歐洲進(jìn)行了該系統(tǒng)的安全性研究，隨后2009年進(jìn)行了該系統(tǒng)在顱內(nèi)大血管閉塞性急性缺血性卒中血管重建中的安全性和有效性研究，結(jié)果提示在癥狀出現(xiàn)后8 h內(nèi)，PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)在血管重建方面是安全和有效的[15-16]。

PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)治療急性卒中試驗(yàn)（Assess the Penumbra System in the Treatment of Acute Stroke，THERAPY）顯示，相比于接受單獨(dú)靜脈溶栓治療，急性缺血性卒中患者應(yīng)用這種系統(tǒng)進(jìn)行治療趨向于有更好的預(yù)后。該試驗(yàn)計(jì)劃招募692例患者，但由于其他試驗(yàn)已獲得血管內(nèi)治療有利的數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)在僅入組108例患者后提前終止，因此結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。

1.3 手動(dòng)抽吸取栓與機(jī)械抽吸取栓 匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Brian Thomas Jankowitz教授等[18]進(jìn)行了物理學(xué)及臨床對(duì)比研究，認(rèn)為由于抽吸泵所產(chǎn)生的負(fù)壓需要額外通過負(fù)壓筒及更長的管道，使用注射器進(jìn)行血栓抽吸術(shù)較負(fù)壓泵而言可以在更加經(jīng)濟(jì)、更加快速的前提下，取得同等甚至更佳的負(fù)壓值及治療結(jié)果，但手動(dòng)抽吸的系統(tǒng)性研究及對(duì)照研究非常有限。

2 抽吸取栓與支架取栓相關(guān)研究

2014年，有學(xué)者對(duì)單純ADAPT進(jìn)行了相關(guān)研究，研究結(jié)果顯示，與支架取栓相比ADAPT從股動(dòng)脈穿刺到血管再通的時(shí)間更短[19-20]。且有研究顯示，ADAPT術(shù)后癥狀性出血發(fā)生率更低（5.7% vs 6.8%），術(shù)中栓子逃逸比例僅為2%[19，21-22]。2017年急性缺血性卒中應(yīng)用抽吸取栓與支架取栓的再通治療比較（Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization，ASTER）研究顯示，支架取栓與ADAPT的血管成功再通（mTICI 2b/3）率無顯著性差異，并且ADAPT組有32.8%需要應(yīng)用支架取栓作為補(bǔ)救手段[23]。Kevin Phan等[24]通過系統(tǒng)回顧及薈萃分析比較了ADAPT與支架取栓的療效，ADAPT獲得了更高的完全血管再通率（89.4% vs 71.7%，P＜0.001），但是與支架取栓臨床結(jié)局相似。ADAPT相比支架取栓有縮短穿刺到再通時(shí)間的趨勢(shì)（44.77 min vs 61.46 min，P=0.088）。

在臨床實(shí)踐中，抽吸的效果是否完全如臨床研究中所述，Marie Louise Elisabeth Bernsen教授等[25]對(duì)荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了再次分析，結(jié)果顯示支架取栓和ADAPT兩組術(shù)后90 d功能預(yù)后（即mRS評(píng)分）無顯著差異（cOR 0.962，95%CI 0.73～1.28）；校正年齡、側(cè)支循環(huán)情況、穿刺時(shí)間等因素后神經(jīng)功能預(yù)后仍無顯著差異（cOR 1.020，95%CI 0.68～1.52）；兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，成功再灌注（eTICI≥2b）的比例相似；直接抽吸取栓的手術(shù)時(shí)間較支架取栓更短（57 min vs 70 min，P＜0.0001），其結(jié)果與既往RCT研究結(jié)果相仿。有趣的是，盡管研究顯示手術(shù)臨床療效與再通時(shí)間顯著相關(guān)，而直接抽吸取栓又能夠縮短再通時(shí)間，然而該研究并未顯示直接抽吸取栓療效優(yōu)于支架取栓。其原因可能歸于以下幾點(diǎn)：①抽吸組患者采取全麻的比率更高；②抽吸組術(shù)前mRS評(píng)分更高；③107例（11%）患者支架取栓失敗后改為ADAPT，其中52%成功再通；35例（17%）患者ADAPT失敗后改為支架取栓，其中43%成功再通。以上解釋提示，支架取栓失敗轉(zhuǎn)為ADAPT的治療策略可能更具優(yōu)勢(shì)。

最新的Meta分析顯示，支架取栓與ADAPT最終成功再灌注（TICI 2b/3）（83.3% vs 83.9%，OR 0.87，95%CI 0.62%～1.27%）或完全再灌注（TICI 3）（38.1% vs 40.3%，OR 0.82，95%CI 0.49%～1.37%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。目前的回顧性分析和一些單臂研究數(shù)據(jù)及ASTER研究的結(jié)果提供了最新數(shù)據(jù)，但仍然沒有高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)來評(píng)估ADAPT和支架取栓。COMPASS（a Direct Aspiration First Pass Technique：COMPASS）研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、盲法比較直接抽吸和支架取栓的試驗(yàn)，2018年已發(fā)表了相關(guān)試驗(yàn)方案，期待其研究結(jié)果[27]。

3 小結(jié)

急性缺血性卒中血管內(nèi)治療目前仍以支架取栓作為一線技術(shù)，可有效達(dá)到閉塞動(dòng)脈開通，有效再灌注，并且其他補(bǔ)救性技術(shù)的使用率較低。而目前作為補(bǔ)充技術(shù)的ADAPT從股動(dòng)脈穿刺到再灌注的時(shí)間較短，未來研究可能更著重于按特定部位或病因采取不同的取栓技術(shù)。

【點(diǎn)睛】急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的一線技術(shù)是支架取栓，但作為補(bǔ)充技術(shù)的ADAPT從股動(dòng)脈穿刺到再灌注的時(shí)間較短，按特定部位或病因采取不同的取栓技術(shù)有待進(jìn)一步研究。