腦梗死患者睡眠呼吸障礙和認知障礙同步變化1例報道

吳嘉婧，李潔，傅翔，陳沁，劉昱璐，劉春風，2

作者單位

1215004 蘇州

蘇州大學附屬第二醫院神經內科

2蘇州市神經疾病臨床中心

PSCI是指在卒中這一臨床事件發生后出現的達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征[1]。PSCI有很多危險因素，包括年齡、性別、教育水平及高血壓、2型糖尿病等，近年來OSAHS作為PSCI的危險因素也受到了關注。但是國內仍缺乏針對腦梗死患者OSAHS和認知障礙同步變化的病例報道，本文就我院收集的1例腦梗死患者認知障礙和OSAHS變化情況進行回顧性分析。

1 病例介紹

患者，男性，61歲，因“左上肢無力2 d”于2018年3月11日入院。患者2 d前醒后無誘因下出現左上肢無力，頭痛頭暈，無肢體麻木疼痛，無口齒不清，無飲水嗆咳，無發熱，遂至江陰市人民醫院就診。查頭顱CT示雙側基底節區腔隙灶，未予特殊處理。后患者自覺左上肢無力無緩解，遂轉至我院就診。發病過程中，患者神志清楚，飲食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。門診以“腦梗死，2型糖尿病”收住神經內科。

既往史：2型糖尿病史20余年，平素空腹血糖控制在8～9 mmol/L；3個月前因四肢抽搐伴神志不清在江陰市人民醫院診斷為“中樞神經系統感染、癥狀性癲癇、癲癇持續狀態”，當時頭顱MRI示雙側放射冠少許腔隙性缺血灶及雙側蒼白球異常信號灶，予抗病毒、控制癲癇發作及抗血小板聚集治療后病情好轉出院，遺留左側中樞性面癱，出院后未服用抗血小板聚集及抗癲癇藥物；腰椎間盤突出術后20余年；無吸煙及飲酒史，否認食物及藥物過敏史。

入院查體：體重81 kg；BMI 27.7 kg/m2；血壓142/82 mm Hg（左）；心率70次/分，心律齊；一般內科系統檢查未見明顯異常。神經系統查體：雙側瞳孔等大等圓，眼球活動自如，直徑2.5 mm，對光反應靈敏，眼球活動良好，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，四肢肌張力可，左上肢近端4級，遠端4-級，右上肢肌力5級，雙下肢肌力5級，雙側淺感覺對稱存在，雙側病理征陰性。NIHSS評分1分（上肢：1分）。

輔助檢查：血常規，紅細胞計數4.28×1012/L、血小板計數78×109/L；血生化，血清葡萄糖9.86 mmol/L、糖化血紅蛋白7.8%；凝血功能、肝腎功能、電解質未及明顯異常。頭顱MRI+顱腦TOF-MRA（2018-03-14）：左側基底節區新發梗死灶，右基底節區腔隙性腦梗死伴軟化灶形成，右側大腦前動脈、椎動脈顱內段較左側細。心臟超聲：心臟射血分數62.07%，升主動脈與主動脈竇部內徑增寬，主動脈瓣硬化伴輕度關閉不全，左房左室內徑增大，左室舒張延緩。常規心電圖未見明顯異常。

入院診斷：

腦梗死

2型糖尿病

診療經過：入院后給予控制血糖、氯吡格雷抗血小板聚集、改善循環等常規治療，并且評估顱內血管及篩查腦血管病危險因素。行頭頸部CT血管造影進行血管評估，提示右側大腦前動脈A1段比對側細，未見大血管狹窄。腦血管危險因素提示存在高齡、2型糖尿病。入院后患者家屬訴其有夜間打鼾現象，2018年3月16日于我院行PSG，檢查結果提示入睡潛伏期19 min，REM睡眠潛伏期40 min，REM睡眠比例32.5%，慢波睡眠比例10.4%；AHI 24.1次/小時，最低動脈血氧飽和度89%，仰臥位多見。臨床診斷OSAHS。同期完善MMSE評分為24分，MoCA評分為20分，患者診斷為輕度認知功能障礙。予降血糖、雙重抗血小板聚集、降脂穩定斑塊、改善循環等治療，患者癥狀較前好轉，病情穩定，遂出院。出院時神經系統查體：左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，四肢肌張力可，左上肢肌力4級，右上肢肌力5級，雙下肢肌力5級，雙側淺感覺對稱存在，雙側病理征陰性，NIHSS評分1分（上肢：1分）。囑其出院后，規律服藥行腦血管病二級預防，同時減輕體重、側臥睡眠治療OSAHS，隨訪復查PSG。

最終診斷：

腦梗死

2型糖尿病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

卒中后認知功能障礙（輕度）

2018年7月22 日（4個月后）患者至我院復診，未有卒中再發。復查時患者主訴睡眠可，夜間打鼾較前減少。體格檢查：體重77 kg；BMI 26.3 kg/m2。神經系統查體：左上肢肌力好轉，為5-級，右上肢肌力5級，雙下肢肌力5級。mRS評分1分。復查PSG：入睡潛伏期15.5 min；REM潛伏期65.5 min，REM期136 min，REM睡眠比例29.3%，慢波睡眠比例14.8%；AHI 11.1次/小時，最低動脈血氧飽和度90%。與4個月前PSG相比，AHI、睡眠時間均有所改善。復查MMSE評分28分，MoCA評分23分，兩個認知相關評分與4個月前相比均有好轉。認知功能改善同睡眠改善呈同一趨勢。

2 討論

OSAHS為一組夜間睡眠過程中反復出現呼吸氣流中斷或呼吸受限而導致間歇性缺氧復氧的綜合征，可以導致日間嗜睡、疲勞等。已有研究證實OSAHS可以導致認知功能障礙，主要的機制為睡眠中反復出現間歇性低氧和再氧合過程可導致白細胞活化，產生過量的活性氧產物，造成脂質、蛋白質、細胞膜和DNA的損傷[1]。W Xu等[2]通過模擬人類OSAHS的研究表明活性氧產物的表達及氧化應激促發了慢性間歇缺氧性動物皮質神經元的凋亡及神經認知功能障礙。而且一項近期的報道發現中至重度OSAHS是急性腦缺血患者中至重度腦白質病變的獨立危險因素[3]。

PSCI在腦梗死急性期的發生率高達26.51%，其危險因素分為可干預和不可干預因素，其中不可干預因素包括年齡、性別與種族、遺傳因素、教育水平，可干預因素包括高血壓、2型糖尿病、血脂異常、充血性心力衰竭、心房顫動、卒中病史、肥胖、代謝綜合征、吸煙、飲酒、飲食結構、體力活動等[4]。有研究發現受教育年限、總睡眠時間、最低血氧飽和度是PSCI的獨立危險因素。對本例患者進行MMSE和MoCA量表篩查發現存在輕度認知功能下降，同時進行PSG監測提示該患者存在慢波睡眠減少及中度OSA和缺氧。提示睡眠呼吸暫停、慢波睡眠減少、缺氧等睡眠問題可能參與了PSCI的發生。

急性卒中后OSAHS和認知功能損傷均有較高的發生率。有研究報道，與沒有PSCI患者相比，PSCI患者更容易患有OSAHS[5]。本例患者OSAHS與認知障礙同時存在且同步改善。患者在卒中后4個月正處于腦梗死恢復期，經過規律服藥、控制體重、側臥位休息等科學指導治療后，復查PSG顯示最低血氧飽和度從89%上升至90%，AHI從24.1次/小時下降至11.1次/小時，由中度睡眠呼吸暫停改善至輕度睡眠呼吸暫停。分析原因：一方面由于患者處于腦梗死恢復期，可能與維持上氣道開放、對抗咽腔負壓的上氣道咽腔肌肉力量恢復有關；另一方面，肥胖是OSAHS的重要影響因素，肥胖使上呼吸道局部解剖發生改變，導致咽腔塌陷性增加、肺容積減小和上氣道擴張肌肌張力調節障礙從而參與了OSAHS的發生[6-7]。該患者經過減肥治療后BMI由28 kg/m2降至26 kg/m2，大大降低了上氣道脂肪堆積，以上等因素使得患者睡眠呼吸暫停狀況好轉。近期一項研究也顯示，總睡眠時間變短和低血氧飽和度是PSCI的獨立危險因素[8]。該患者在OSA與睡眠結構改善的同時，認知障礙也較之前有好轉，OSAHS與認知障礙改善存在同步性，因此結合理論及患者臨床表現，筆者考慮OSAHS、睡眠結構的改善可能均參與或促進了患者認知障礙的恢復。

睡眠障礙作為PSCI的可干預危險因素之一應受到神經科醫師的重視。其中OSAHS亞型與卒中的關系密切，既可以增加腦梗死的風險，又是不良預后的獨立危險因素，其中包括對認知功能的影響[9]。CPAP是治療成人OSAHS的首選治療方案，但其長期治療能否降低心腦血管疾病復發證據不足，且在卒中人群中的依從性較差；而由于體位干預治療OSAHS是一種簡單、易行、費用低且有效的方法，患者的依從性更好，因此在臨床上更常用體位干預來治療OSAHS[10]。肥胖是OSAHS的高危因素，已有證據表明強化減肥方案可以有效降低肥胖患者的AHI、改善呼吸暫停癥狀，因此應鼓勵OSAHS患者減肥[10]。

總之，臨床上應根據患者的經濟狀況、疾病嚴重程度選擇最佳治療方案。臨床工作中，應對卒中患者常規詢問OASHS病史、夜間睡眠情況，對睡眠不佳患者行PSG，篩選并治療卒中相關睡眠障礙，對患者進行健康教育、改善其睡眠衛生十分必要。同時應對患者進行隨訪，觀察其預后，根據患者實際狀況進行適當治療調整，改善PSCI癥狀，改善患者預后、提高其生活質量。