卒中合并腦微出血的影像學研究

李影，趙性泉，趙留莊，周曉梅，袁景林

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是腦內微小血管病變導致血液通過損害嚴重的血管漏出或滲出，以微量血液外漏為特點，以血管周圍含鐵血紅素沉積為主要特征的腦實質亞臨床損害。年齡、性別、遺傳、糖尿病、腦動脈硬化、ICH及高血壓等都是CMBs的危險因素[1-4]。CMBs在ICH、腦梗死患者及健康老年人中均有很高的發病率，其中健康老年人的發病率約為5%[5]。近年來，磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）作為一種MRI新技術，可以清晰地顯示病灶內的出血灶和腦靜脈血管，顯著提高了CMBs的檢出率。本研究對卒中患者行頭顱SWI檢查，對比觀察ICH與腦梗死患者合并CMBs數量分級與部位分布差異，報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續選取2017年8月-2018年12月在北京市大興區人民醫院神經內科病房住院且資料完整的卒中患者。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①根據病史、體格檢查、影像學檢查等診斷為ICH/腦梗死的患者[6-7]；②年齡18～80歲；③處于卒中急性期（發病2周內）；④患者生命體征平穩，NIHSS評分＜25分；⑤發病2周內完成SWI檢查者。排除標準：①任何原因不能完成頭顱SWI檢查者；②合并腫瘤、外傷、血管畸形者；③合并嚴重內科疾病、臟器衰竭者。

1.3 方法 收集入組患者的人口學資料，包括年齡、性別；收集患者疾病類型。根據患者發病2周內的SWI影像結果判斷CMBs的數量分級和部位分布特點：由一名神經內科醫師和一名影像學醫師共同對圖像進行閱片，記錄患者CMBs的分級和分布數據，兩者意見不一致時會商確定。

CMBs是非腦溝區域的邊緣清楚、成分復雜的圓形信號的缺失，診斷標準包括：①SWI序列低信號缺失灶；②體積小（2～10 mm）；③圓形或卵圓形；④邊界清晰，無水腫；⑤病灶至少有1/2被腦實質環繞；⑥除外其他具有相似影像學表現的情況（如鈣化、鐵沉積、海綿狀血管瘤、小血管流空影等）；⑦除外腦外傷所致彌散性軸索受損[8]。根據CMBs數量的多少，將CMBs分為4個等級：0級，沒有CMBs；1級（輕度），CMBs數量為1～5個；2級（中度），CMBs的數量為6～15個；3級（重度），CMBs的數量＞15個[9]。根據CMBs累及部位分為4種類型：0型，無；1型，僅累及腦葉；2型，僅累及深部腦組織（丘腦、基底節、腦干、小腦）；3型，同時累及腦葉和深部腦組織[9]。分析ICH與腦梗死患者合并CMBs的數量分級及部位分布差異。

將CMBs按照數量多少重新分類，將0級、1級分為一組（CMBs個數0～5個），將2級、3級分為二組（CMBs個數＞5個），對比分析ICH與腦梗死患者CMBs＞5個的比例在兩組之間的差異。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件，計數資料采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料呈正態分布，以表示，組間比較采用t檢驗；對于等級資料，采用秩和檢驗。P＜0.05表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究最終共納入患者234例，ICH組79例，其中男性56例（71%），女性23例（29%），平均年齡（56.8±12.1）歲，合并CMBs患者65例（82%）；腦梗死組155例，其中男性103例（66.5%），女性52例（33.5%），平均年齡（57.4±12.5）歲，合并CMBs者73例（47.1%）。

2.2 腦出血和腦梗死組CMBs數量分級特點 ICH組CMBs數量分級中，無CMBs者（0級）14例（17.7%）；合并CMBs者65例（82.3%），其中1級24例（30.4%），2級17例（21.5%），3級24例（30.4%）。腦梗死組中無CMBs者（0級）82例（52.9%）；合并CMBs者73例（47.1%），其中1級52例（33.5%），2級13例（8.4%），3級8例（5.2%），兩組間數量分級差異有統計學意義（P＜0.001）。按照CMBs數量重新分類，將0級、1級分為一組（CMBs個數0～5個），ICH組38例（22.1%），腦梗死組134例（77.9%）；將2級、3級分為二組（CMBs個數＞5個），ICH組41例（66.1%），腦梗死組21例（33.9%）。ICH患者合并CMBs個數＞5個比例高于腦梗死患者，兩組間差異有統計學意義（P＜0.001）

2.3 腦出血和腦梗死組CMBs部位分布特點ICH組合并CMBs的65例患者中，1型8例（10.1%），2型17例（21.5%），3型40例（50.6%）；腦梗死組合并CMBs的73例患者中，1型13例（8.4%），2型35例（22.6%），3型25例（16.1%），兩組間CMBs部位差異有統計學意義（P＜0.001）。

3 討論

CMBs在ICH患者發病率為38%～66%，腦梗死患者發病率為21%～26%，而在健康人群CMBs發病率為5%～6%[5]。CMBs通常分布在皮質與皮質下交界的區域、皮質深部的灰質核團、大腦半球白質、腦干及小腦[5]。目前認為其病理機制有兩種：一是小血管玻璃樣變性所致，與高血壓密切相關；二是血管淀粉樣變性所致微小血管壁損害，與淀粉樣變性關系密切[10]。深部CMBs多與高血壓或動脈粥樣硬化所致的小血管病變有關，而局限于皮質區的CMBs與淀粉樣血管病變關系密切。有學者認為，腦葉出現CMBs提示患者未來腦葉出血的概率增高，腦深部（基底節、丘腦、腦干、小腦）出現CMBs可能是未來高血壓性ICH的危險因素[11]。CMBs同時累及腦葉和腦深部，是腦淀粉樣變性與高血壓共存的結果，多見于老年人[11]。

本研究顯示ICH患者合并CMBs發病率為82.3%，明顯高于腦梗死患者合并CMBs發病率47.1%，卒中合并CMBs發病率較既往文獻報道高，考慮與頭顱SWI影像識別CMBs敏感性提高有關。

本研究卒中合并CMBs數量分級特點：82.3%ICH組合并CMBs，3個級別均有分布，以1級和3級稍多，ICH組合并CMBs個數＞5個的患者占總數的51.9%；腦梗死組合并CMBs占47.1%，合并CMBs患者以1級為主（33.5%），合并CMBs個數＞5個腦梗死組占13.6%。Charlotte Cordonnier等[12]認為，合并CMBs卒中患者繼發性ICH的風險比不合并CMBs卒中患者高7倍，CMBs與ICH的發生存在明顯相關性。Yannie O.Y.Soo等[13]對缺血性卒中患者隨訪發現，CMBs個數與繼發性ICH呈正相關，而再發缺血性卒中與CMBs無線性關系。本研究顯示：ICH組合并CMBs數量分級明顯高于腦梗死組，卒中合并＞5個CMBs多見于ICH組，占比明顯高于腦梗死組，從側面支持上述觀點。

CMBs好發部位依次為皮質與皮質下交界的區域、基底核、丘腦及腦干、小腦，大多數患者CMBs可存在腦內的多個部位，本研究卒中合并CMBs部位分布特點：CMBs僅累及腦葉，ICH組比例稍高于腦梗死組；CMBs僅累及腦深部，ICH組與腦梗死組比例相當；CMBs同時累及腦葉及腦深部，ICH組比例明顯高于腦梗死組。CMBs累及腦葉考慮與淀粉樣變性有關，CMBs累及腦深部（基底核、丘腦、腦干、小腦）考慮高血壓、小血管玻璃樣變性所致，CMBs同時累及腦葉和腦深部是腦淀粉樣變性與高血壓小血管玻璃樣變性共存作用的結果。國外研究發現，腦梗死患者SWI顯示的深部腦組織的CMBs病灶和原發性ICH的位置相關，提示CMBs位置可能預示將來發生ICH的部位[14]。歐洲一項研究發現，合并CMBs缺血性卒中復發缺血性卒中風險高于再發出血性卒中，CMBs同時累及腦葉和腦深部是腦梗死復發的預測因素之一[15]。目前，國內外對CMBs在腦梗死和ICH中的預警作用存在一定爭議，需要進一步前瞻性研究加以證實。本課題組后續會在本研究的基礎上進行長期隨訪，觀察患者卒中復發類型和部位，進一步探討CMBs與ICH、腦梗死長期預后及復發的關系。

本研究是一項回顧性的臨床研究，樣本量不夠充足，可以進一步開展長期隨訪的多中心研究，擴大樣本量，進一步明確CMBs與ICH、腦梗死的關系。

【點睛】本研究對卒中患者頭顱磁敏感加權成像資料回顧分析發現：CMBs病灶＞5個多見于ICH患者，CMBs同時累及腦葉及深部腦組織多見于ICH患者。