外傷性淚小管斷裂吻合術的臨床護理體會

介衛君，王在智，張春燕

（焦作市第二人民醫院，河南 焦作，454000）

淚小管分為上淚小管和下淚小管，兩者匯合為淚總管然后匯入淚囊，眼眶內側的外傷往往會導致眼內眥損傷及上下淚小管斷裂，已成為眼科常見的急癥之一[1,2]。由于淚小管的斷裂往往伴有顏面部損傷，如果處理不當，不但會出現眼內眥畸形而影響患者面容，而且由于淚小管對淚液的引流不暢導致患者存在長期淚液外溢表現，影響了患者的正常生活，嚴重者會造成焦慮抑郁等負面情緒[3,4]。目前淚小管斷裂吻合術是治療淚小管離斷的主要方式，我們對我院51例淚小管斷裂患者實施吻合手術，通過積極的臨床護理配合取得了良好的效果，現報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年5月至2018年4月間在我院就診的淚小管斷裂患者41例，全部患者包括男27例，女14例，均為單側淚小管斷裂，年齡11-61歲，平均年齡為（34.6±8.7）歲。受傷距手術時間0.4-48h，平均（10.6±7.4）h；受傷原因：銳器割傷7例，拳擊傷8例，車禍傷9例，爆炸傷4例，跌傷3例，鈍器擊傷5例，其他5例。

1.2 術前護理

1.2.1 傷口護理及術前檢查充分了解患者受傷類型及受傷經過，首先正確評估患者病情，若患者合并顱腦外傷、大出血或其他危重損傷時，優先處理急癥，待急癥處理完畢后方可進行淚小管斷裂吻合術。詢問是否合并其他慢性疾病，有無藥物過敏史，核對好腕帶，若患者傷口持續滲血則先予清潔消毒然后加壓包扎止血處理，注意檢查傷口有無異物，清理異物時保持動作輕柔并確保創面清潔。檢測患者視力是否受損，當患者存在眼瞼內出血時可加壓止血后采用眼墊覆蓋。確保每位患者傷后24h 內注射破傷風抗毒素1500IU[5]。每位患者術前均常規行顱骨正側位片以判斷是否合并淚囊窩、鼻竇或鼻腔骨折，必要時可行眼眶MRI 查看是否存在眼眶內異物、眼球破裂或炎癥感染。由于眼瞼損傷的最佳修復時間為受傷后24h 以內，所以護理人員應盡快配合醫生完善傷口處理，輔助患者完善各項檢查，嚴格遵從醫師術前醫囑，盡量縮短術前準備時間，爭取患者盡快手術以利于預后恢復。

1.2.2 心理護理淚小管斷裂往往合并眼瞼損傷及顏面外傷，而且會伴有劇烈疼痛，由于患者受傷時間較短，驚嚇情緒尚未完全恢復，因此護理人員要確保微笑服務，與患者交流要語氣溫和。同時患者因顏面外傷而有強烈的美容訴求，但對外傷性淚小管斷裂吻合技術不甚了解，少數患者對手術持懷疑及恐懼心理，擔心手術失敗造成眼瞼及顏面二次損傷，治療信心不足，因此護理人員要與患者密切溝通，充分介紹外傷性淚小管斷裂吻合術的優勢和操作步驟，告知患者該手術目前開展較為成熟，治愈率高，風險較低，消除患者疑慮。同時介紹既往應用外傷性淚小管斷裂吻合術的患者資料，不但顏面美容效果良好，而且溢淚現象得到顯著改善，生活及工作均不受影響，幫助患者增加治療自信心。由于外傷性淚小管斷裂吻合術后導管固定時間長達3個月，會對患者日常生活造成一定影響，護理人員要提前告知患者置管注意事項，及時采取干預措施，對部分緊張、焦慮嚴重的患者實行針對性個體化心理護理，確保術前恢復情緒穩定，提高患者手術及護理的依從性，保證手術安全開展。

1.3 手術方法及術中護理

術前準備好顯微鏡及手術器械，常規進行碘伏消毒，用生理鹽水沖洗結膜囊，鋪無菌洞巾。由于淚小管直徑僅為0.5mm，因此術中準確找到淚小管斷端是手術成功的關鍵[6,7]。我們采用淚小管注氣法確定斷端，即應用平針頭由上淚小管注入空氣，有氣泡出現的部位即為淚小管斷端。采用滑車上及滑車下神經阻滯法進行手術麻醉，手術全程在顯微鏡下進行，首先確定淚小管斷端后選擇直徑0.8mm的導管，用5號針頭穿入導管作為支撐，自患者患側下淚小點順行穿入最終到達鼻側端淚小管，然后拔出針頭，將導管緩慢插入下鼻道，用生理鹽水注入導管后如果咽部有液體溢出則表明疏通成功[8,9]。淚小管斷端用可吸收縫線進行逐層縫合，確保固定良好。留取同側導管3cm，尖端造口，同樣采用5號針頭穿入導管作為支撐，從上淚小點進入最后到達淚總管。最后確保導管穩固，分層縫合眼瞼傷口，注意保證斷端處吻合，導管縫扎于下瞼緣以下3cm處，避免出現眼瞼緣外翻情況。傷口可涂抹紅霉素眼膏預防感染并進行加壓包扎，同時保持傷口干燥。手術過程中嚴格監視患者的生命體征，若患者出現呼吸困難及胸悶，可提醒醫師暫停手術，指導患者進行深呼吸緩解緊張情緒，可采用鼻導管低流量吸氧（氧流量控制在3L/min）改善患者缺氧狀態，操作過程中嚴格無菌操作，與手術醫師密切配合。

1.4 術后護理

1.4.1 常規護理淚小管斷裂吻合術后患側常規包眼1d，按時進行換藥，預防性應用抗生素防止傷口感染，保持敷料干燥，密切觀察有無滲出情況，術后第2 天開始進行結膜囊滴用抗生素局部抗感染，1 周后拆線，每周按時沖洗淚道，確保淚道通暢，3 月后拔除導管。為盡快消退眼部水腫，應保持患者術后處于半臥體位，患者休息或睡眠時頭應偏向患側，避免淚液流出感染內眥傷口，平時注意保持患側內眥的干燥以利于傷口恢復。鼓勵患者多食水果蔬菜，多攝入富含維生素食物不但利于傷口愈合，而且可以保持患者大便通暢，避免患者因大便干結產生內眥壓力過大出現傷口開裂情況。若患者術后出現傷口滲血、鼻腔流血或劇烈疼痛等異常情況時應及時匯報醫師進行處理。

1.4.2 術后觀察術后密切觀察患者傷口有無紅腫熱痛情況發生，注意導管是否發生移位或脫落，如有異常及時報告。為了減輕患者傷口不適感覺可適度使用糖皮質激素類眼藥進行滴眼，與抗生素類眼藥間隔進行滴注，每日4-5 次。觀察淚小管插管口是否出現息肉，息肉為導管刺激產生，告知患者不要碰觸，擇期行手術切除即可，息肉在導管拔出后不再復發。

1.4.3 導管護理由于淚小管插入導管后會引起患者諸多不適癥狀，護理人員應提前告知患者放置導管的必要性，爭取患者的理解。導管植入后要定期檢查導管處于合理位置，避免導管脫落，禁止患者揉搓患眼及自行拔除導管，患者洗臉時注意要保護導管避免碰觸以免導管出現移位。為了防止導管與周圍組織發生黏連，術后1 周開始活動導管，注意操作時要保證動作輕柔以免出現二次損傷，尤其要避免淚點撕裂，注意用力方向避免導管過早拔出。每次患側滴抗生素眼藥時可適度輕移導管讓眼藥進入淚小管深處。

1.4.4 預防感染由于淚小管斷裂吻合術后置管時間較長，容易合并感染，導管作為異物刺激可產生大量分泌物，容易滋生細菌，因此護理時及時清理患者流出的淚液，確保傷口干燥，每次換藥時使用棉簽擦拭內眥分泌物，注意沿著傷口方向進行擦拭，換藥時嚴格無菌操作，避免出現院內感染。

1.5 復診及隨訪

將出院注意事項告知患者，安排好復診時間，由專人進行出院患者的隨訪工作。特別要注意保護導管，一旦發生脫落應立即返院，告知患者保護導管的方法，可用紙巾擦拭面部確保面部清潔，避免內眥傷口出現感染，同時避免長時間用眼，盡量避免出現視力疲勞。讓患者遠離風沙環境，指導患者自下而上清理內眥分泌物，減少戶外活動，避免陽光直射，出門帶護目鏡。教會患者每種眼藥的使用方法、使用頻率及劑量，指導患者合理護理導管。建立科室微信公眾號，建立與患者長期溝通渠道。隨訪時及時聽取患者建議，做好整改。

1.6 評價標準

治療后進行淚小管再通功能評價，痊愈：患眼與健側眼功能一致，患眼無異常流淚，淚道沖洗顯示淚道通暢；顯效：患眼基本無溢淚，不影響正常生活，淚道沖洗提示淚道比較通暢；有效：患眼有輕微不適，偶有溢淚，淚道沖洗顯示淚道通但是不順暢；無效：患眼溢淚明顯，影響正常生活，淚道沖洗不暢。總有效率=（痊愈數+顯效數+有效數）/總人數×100%。

2 結果

2.1 療效分析

41例患者均順利完成外傷性淚小管斷裂吻合術，未出現術后傷口感染、導管脫落、淚小點撕裂及眼瞼外翻等手術并發癥。淚小管再通功能評價為痊愈31例，顯效8例，有效1例，無效1例，總有效率達97.6%，痊愈率達75.6%。2.2典型病例 患者趙某，男，42歲，于2018年1月4日發生車禍，出現右眼瞼撕裂伴右側淚小管斷裂，急診傷口處理后于次日行外傷性淚小管斷裂吻合術，手術順利，經過合理的術前、術中及術后護理，患眼傷口愈合良好，無明顯疤痕，患眼無異常溢淚情況出現，淚道沖洗顯示淚道通暢，療效評價為痊愈，于2018年1月13日出院，此后正常工作生活均不受影響，并且在隨訪期間未出現復發。

3 討論

淚小管外傷斷裂是眼科常見急癥，常見的外傷原因包括銳器割傷、拳擊傷、車禍傷、爆炸傷、跌傷及鈍器擊傷等，淚小管的斷裂會造成患者淚液外溢影響正常生活，而且合并顏面損傷往往影響患者正常面容[10]。淚小管外傷斷裂的治療原則是再通淚小管使淚液得到合理引流，恢復正常生理功能。目前外傷性淚小管斷裂吻合術技術比較成熟，手術成功的關鍵是快速準確找到淚小管斷端，我們采用淚小管注氣法快速高效的確定了淚小管斷端，同時注意選擇合適的支撐物，盡量美觀縫合創面皮膚，合理的縫合不但可以促進淚小管愈合，而且可以有效預防瘢痕收縮情況的出現，進一步預防眼瞼外翻發生[11,12]。

術前護理判斷患者傷情尤為重要，了解患者受傷經過，優先處理急癥，注意清理傷口異物做好消毒，盡量縮短術前準備時間，爭取盡快手術[13]。外傷患者往往伴有恐懼焦慮等心理問題，應詳細充分介紹外傷性淚小管斷裂吻合技術，減輕患者心理負擔。積極有效的醫護配合是提高成功率的有效途徑，護理人員要積極配合醫師進行清創，最短時間內詳盡介紹手術必要性征得患者同意，盡快安排手術爭取時間[14]。由于眼瞼組織比較稚嫩，手術過程中要注意動作輕柔，避免損傷組織，護理人員要與醫師充分配合，縮短手術時間，手術過程中嚴格監視患者的生命體征，確保手術安全進行。術后護理要嚴格遵守執行換藥時間、拆線時間及拔除導管時間，按時換藥，防止傷口感染，按時沖洗淚道，確保淚道通暢，術后密切觀察患者傷口有無紅腫熱痛情況發生，積極預防術后并發癥，尤其是要注意術后導管的護理，這是鞏固療效的關鍵，定期檢查導管處于合理位置，避免導管脫落，嚴禁患者自行拔除導管，注意導管適度活動并預防與周圍組織發生黏連，保持導管與淚點的順應性，避免張力過大發生淚點撕裂造成傷口延期愈合[15]。

本研究顯示外傷性淚小管斷裂吻合術在美容修復淚小管外傷中達到了預期效果，41例患者均順利完成外傷性淚小管斷裂吻合術，未出現術后傷口感染、導管脫落、淚小點撕裂及眼瞼外翻等手術并發癥。淚小管再通功能總有效率達97.6%，痊愈率達75.6%。大部分外傷性淚小管斷裂吻合術后患者溢淚明顯改善，淚道沖洗比較通暢，不影響正常生活，提示合理的醫護配合，完善的術中及術后護理不但能預防并發癥的發生，改善患者預后，而且淚小管再通功能也有效恢復，明顯提高了生活質量。