皮瓣修復(fù)治療手部軟組織缺損的方法及臨床預(yù)后分析

張 軍，張韶民，王君琛，徐秀成

（平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一區(qū)，河南 平頂山，467000）

手部是日常活動(dòng)的主要部位，極易出現(xiàn)外傷等情況，其中皮膚軟組織缺損發(fā)生率較高，該類創(chuàng)面若不及時(shí)處理可導(dǎo)致感染、致殘等情況，因而盡早采取可靠的修復(fù)治療手段[1,2]。目前，臨床常用的手部軟組織缺損修復(fù)皮瓣主要為穿支皮瓣修復(fù)，臨床應(yīng)用較多，為進(jìn)一步探明其修復(fù)效果，探索更為可靠的修復(fù)方法，本次研究選取2016年12月～2018年9月期間在本院行手術(shù)修復(fù)治療的48例手部軟組織缺損患者，對(duì)比分析了同側(cè)前臂骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)的修復(fù)效果及預(yù)后情況，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月～2018年9月期間在本院行手術(shù)修復(fù)治療的48例手部軟組織缺損患者作為研究對(duì)象。48例患者中，男34例，女14例，年齡22～48歲，平均(35.16±13.02)歲，損傷原因?yàn)椋和饬p傷38例，燒燙傷7例，其他3例；皮瓣面積：1.4cm×2.1cm～2.9cm×3.8cm；缺損位置：15例指背側(cè)皮膚毀損，10例中指近節(jié)橈側(cè)部分皮膚軟組織缺損，5例背側(cè)皮膚毀損伴有部分指蹼毀損；20例手指中節(jié)指背皮膚軟組織缺損，其他8例；48例患者中，4例患者伴有肌腱斷裂，8例伴有局部骨折。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):首發(fā)的手部軟組織缺損；成年人；術(shù)前局部皮膚完好、功能正常；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病者；合并急性或慢性傳染病者；合并血液系統(tǒng)疾病者；自身免疫性疾病者；肝腎功能受損嚴(yán)重。

1.3 方 法

患者均采用穿支皮瓣修復(fù)治療。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，上臂止血帶，上肢外展前臂旋后固定，手術(shù)軟組織缺損部位進(jìn)行清創(chuàng)處理，表層壞死組織清理后，修整皮下組織，根據(jù)患者損傷情況處理創(chuàng)面，指節(jié)骨折者先行克氏針固定，肌腱斷裂者采用肌腱線縫合修復(fù)肌腱，指蹼毀損者先行指末節(jié)殘端修復(fù)術(shù)中，找出一側(cè)指固有動(dòng)脈、指背靜脈標(biāo)記備用，準(zhǔn)備完成后行供區(qū)局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)。患者均行同側(cè)前臂骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)，超聲多普勒血流探測(cè)儀初步探測(cè)骨間背血管穿支位置并標(biāo)記，根據(jù)缺損設(shè)計(jì)皮瓣大小，標(biāo)記出明顯的搏動(dòng)穿支點(diǎn)，以穿支點(diǎn)為蒂設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣周緣放大約0.5cm，劃定周圍對(duì)應(yīng)皮瓣，沿皮瓣一側(cè)緣切開，游離深筋膜，探查穿支動(dòng)脈位置，切開皮瓣，逆向游離目標(biāo)穿支，附帶皮神經(jīng)，結(jié)扎無(wú)關(guān)分支，去皮瓣中盡量保留皮瓣完整及回流淺靜脈，若無(wú)合適淺靜脈，采用伴行靜脈作為皮瓣回流靜脈。皮瓣神經(jīng)選前臂背側(cè)皮神經(jīng)，觀察皮瓣血供正常后，斷血管蒂，取下皮瓣，準(zhǔn)備縫合前臂供區(qū)；無(wú)法直接縫合受區(qū)者，采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣閉合。皮瓣取下后，邊緣數(shù)針固定至受區(qū)，與動(dòng)靜脈血管和受區(qū)神經(jīng)相吻合，伴行靜脈或淺靜脈與指背/掌背靜脈吻合，皮瓣穿支與指動(dòng)脈吻合，縫合皮瓣邊緣（不宜過(guò)緊），放置引流條，包扎固定。常規(guī)抗血管痙攣、抗血小板聚集及抗感染治療。術(shù)后臥床7d，注意術(shù)區(qū)保溫，。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 修復(fù)效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)，手部皮瓣移植區(qū)域成活良好，與周圍組織一致性好，無(wú)臃腫情況，功能佳；良，手部皮瓣移植區(qū)域成活良好，與周圍組織差異較小，存在輕微臃腫情況，功能佳；可，手部皮瓣移植區(qū)域成活良好，存在一定臃腫情況，功能較好；差，手部皮瓣移植區(qū)域未成活，未1 期愈合，與周圍組織差異大，存在臃腫情況，需行皮瓣整形術(shù)，或功能不佳者；統(tǒng)計(jì)患者修復(fù)效果優(yōu)良率[3]。

1.4.2 手部功能評(píng)估本院自擬皮瓣修復(fù)治療后手功能評(píng)定表，評(píng)估內(nèi)容主要為手掌功能、手指屈伸TAM、展、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)/屈伸功能、日常活動(dòng)功能、精細(xì)動(dòng)作能力，共5 項(xiàng)，總分100 分，分值越高，表明手部功能越好[4]。預(yù)調(diào)查顯示，該間卷各項(xiàng)目Cronbach α 系數(shù)是0.82～0.88，平均Cronbach α 系數(shù)為0.86，該調(diào)查間卷效信度良好。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥情況，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

本組患者皮瓣修復(fù)效果優(yōu)良率為95.8 3%（23/24），其中優(yōu)16例，良11例，可1例，差0例。本組患者皮瓣修復(fù)治療后手功能評(píng)分75～95分，平均（85.14±10.31）分。本組患者術(shù)后出現(xiàn)2例創(chuàng)面感染者、1例皮瓣邊緣壞死者，2例皮瓣腫脹者，1例關(guān)節(jié)僵硬者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（6/48）。

3 討 論

手部軟組織缺損是外傷軟組織修復(fù)的難點(diǎn)，該位置解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能精細(xì)，對(duì)于修復(fù)治療的要求較好，不僅要恢復(fù)患者的手部外觀，而且要保護(hù)手部的功能狀態(tài)，必須慎重選擇修復(fù)治療方式[5]。手部軟組織缺損的傷因多樣，損傷情況也不盡相同，指背側(cè)皮膚毀損，中指近節(jié)橈側(cè)部分皮膚軟組織缺損、手指中節(jié)指背皮膚軟組織缺損等缺損類型較為常見，部分患者還伴有部分指蹼毀損、肌腱斷裂及局部骨折，臨床修復(fù)的難度較大，需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行清創(chuàng)、受區(qū)修整、骨折固定等準(zhǔn)備處理工作，隨后再進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療。

皮瓣修復(fù)技術(shù)是手部外傷治療的重要方法之一，其修復(fù)原則為組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好,供區(qū)破壞損失小”，需要根據(jù)受區(qū)情況選擇合適的皮瓣。目前臨床主要采用自體皮瓣修復(fù)缺損的軟組織部位，胸腹部帶蒂皮瓣和穿支皮瓣修復(fù)的應(yīng)用最多[6]。胸腹部帶蒂皮瓣應(yīng)用于手部外傷軟組織缺損修復(fù)中，成活率較高，但是胸腹部皮膚延展性不佳，組織結(jié)構(gòu)與手部差異較大，且無(wú)掌指橫紋，因而修復(fù)后外觀臃腫，性能不佳，且感覺功能也不理想，近年來(lái)臨床應(yīng)用逐漸減少[7]。穿支皮瓣是微外科皮瓣移植發(fā)展的新方向、新成果，是指僅以管徑細(xì)小(0.5～0.8mm) 的皮膚穿支血管供血的皮瓣,屬軸型血管的皮瓣范疇。穿支皮瓣修復(fù)治療穿支皮瓣修復(fù)術(shù)是一種新型精細(xì)化修復(fù)技術(shù)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示其利用顯微技術(shù)將皮瓣微小化以及小型化，最大程度減少了供區(qū)損失，皮瓣攜帶了部分神經(jīng)組織，因而神經(jīng)血管吻合后，感覺功能較好，手部外觀也較為理想，臃腫情況較少，整體功能較好，修復(fù)效果優(yōu)于胸腹部帶蒂皮瓣[10-12]。同側(cè)前臂骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣與手部軟組織的相似性較高，應(yīng)用于手部軟組織缺損修復(fù)術(shù)的效果較為理想，廣泛應(yīng)用于手部穿支皮瓣修復(fù)治療中[8]。骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣是較為理想的穿支皮瓣，解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其解剖位置相對(duì)淺表目恒定，血管穿支多為肌間隙穿支，游離操作簡(jiǎn)單而方便，其術(shù)后美觀性和功能性均較好，患者接受度較高，因而臨床應(yīng)用效果較好，同側(cè)前臂骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示其術(shù)中超聲多普勒血流探測(cè)儀下，可較準(zhǔn)確找到血管穿支，操作便利，且修復(fù)后成活率較高，并發(fā)癥發(fā)生率，患者治療效果較為理想[9]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，本組患者皮瓣修復(fù)效果優(yōu)良率高達(dá)95.83%，多數(shù)患者手部皮瓣移植區(qū)域成活良好，與周圍組織一致性好，無(wú)臃腫情況，功能佳，修復(fù)效果較為理想。同側(cè)前臂骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)中，患者只需進(jìn)行同一側(cè)肢體的麻醉，手術(shù)操作也在同一術(shù)區(qū)，術(shù)中無(wú)需轉(zhuǎn)換體位，操作者更為便利，同時(shí)也降低了污染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，同側(cè)前臂骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣與手部相仿，皮瓣成活后臃腫的風(fēng)險(xiǎn)較小，可保證較好的美觀度。同時(shí)，本次研究還發(fā)現(xiàn)，患者皮瓣修復(fù)治療后手功能評(píng)分75～95分，平均85.14±10.31分，患者術(shù)后經(jīng)過(guò)適當(dāng)康復(fù)鍛煉后，手掌功能、手指屈伸、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)/屈伸功能均可大幅度提升，多數(shù)患者可滿足日常活動(dòng)功能需求，部分精細(xì)動(dòng)作也可有效完成，修復(fù)后功能性恢復(fù)較為理想，可知同側(cè)前臂骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)的效果更為可靠，手部外觀性能恢復(fù)均較為理想。游離皮瓣修復(fù)術(shù)存在著血管痙攣、創(chuàng)面感染者、皮瓣邊緣壞死、皮瓣腫脹、皮瓣起泡等常見并發(fā)癥，且部分患者術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬者，術(shù)后并發(fā)癥率較高[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，本組患者術(shù)后出現(xiàn)2例創(chuàng)面感染者、1例皮瓣邊緣壞死者，2例皮瓣腫脹者，1例關(guān)節(jié)僵硬者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（6/48），患者經(jīng)治療后均有效改善，無(wú)明顯殘留后遺癥者，預(yù)后良好，可知同側(cè)前臂骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，較胸腹部帶蒂皮瓣療效更佳，值得推廣借鑒。

骨間背動(dòng)脈位置淺表、走行恒定，雖然存在起源變異、走行變異，但是對(duì)皮瓣獲取和移植無(wú)明顯影響。骨間背動(dòng)脈皮支主要營(yíng)養(yǎng)前臂背側(cè)皮膚，因而便于實(shí)施同側(cè)前臂骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)，但是在前臂骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)充分進(jìn)行超聲探查，確定是否存在起源變異、血管口徑變異或（和）走行變異。骨間背側(cè)動(dòng)脈與骨間掌側(cè)動(dòng)脈交通，位置恒定，超聲探查可見其發(fā)出的肌支營(yíng)養(yǎng)伸肌群，皮支以上段多見，上段長(zhǎng)而粗大，下段皮支少而細(xì)小，起源變異幾乎不影響骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣游離術(shù)。前臂骨間背動(dòng)脈走行變異和血管口徑變異對(duì)于骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣的游離存在一定影響，可能導(dǎo)致部分皮支、肌皮支的位置異常，需仔細(xì)進(jìn)行多普勒血流探測(cè)儀探查，明確標(biāo)準(zhǔn)骨間背血管及其皮膚穿支位置，便于后續(xù)游離皮瓣[11]。本組患者術(shù)中，探查發(fā)現(xiàn)血管蒂長(zhǎng)均未及骨間背動(dòng)脈主干，游離中不易損傷神經(jīng)（骨間背神經(jīng)），48例患者均在前臂中段找到可供吻合的穿支血管。

前臂骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣游離中，應(yīng)調(diào)整好皮瓣游離的范圍，保護(hù)好血管，盡可能保留較好的淺靜脈，根據(jù)損傷情況嚴(yán)格控制需血管蒂的長(zhǎng)度，減少不必要的血管蒂損傷；通過(guò)術(shù)前血管多普勒探查及設(shè)計(jì)，可準(zhǔn)確游離穿支皮瓣，對(duì)肌膜及肌肉損傷較小，供區(qū)的恢復(fù)速度也較快，患者術(shù)后臥床時(shí)間較短[12]。

綜上所述，穿支皮瓣修復(fù)治療手部軟組織缺損的療效可靠，治療效果可靠，修復(fù)效果良好，手功能恢復(fù)較好，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。