基于e CASH理念的舒適化淺鎮靜方案在

周丹 楊青敏 唐建國 顧艷葒 王潔

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200000)

目前，鎮靜、鎮痛已經成為ICU常規治療措施[1]。臨床雖有指南對鎮靜藥物的選擇和鎮靜深度的評估進行相關闡述[2]，但鎮靜、鎮痛的管理現狀仍不容樂觀。研究[3]顯示，入住ICU 48 h內，58%患者處在過度鎮靜狀態，39.3%患者鎮靜深度適當，2.8%患者RASS評分在2～4分，處在極度危險狀態。隨著ICU入住時間增加，譫妄發生率也隨之增加。“以護士為主導，以病人為中心”的舒化淺鎮靜方案(Early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)[4]是由Vincent等[5]在德國麻醉和重癥監護醫學會制定的2010德國譫妄鎮靜、鎮痛指南(2015年進行修訂)和美國危重病醫學會制定的PAD指南基礎上提出的。2015德國的譫妄鎮靜、鎮痛指南對避免深度鎮靜作了A級推薦[6]。護士在整個過程中起到承上啟下的橋梁作用，是整個鎮靜鎮痛過程的主導者。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選擇2018年10月-2019年5月我院創傷急救中心接受治療行經口氣管插管且需要鎮靜、鎮痛治療的患者76例，隨機分為對照組和觀察組各38例。納入標準：(1)年齡≥18周歲。(2)經口氣管插管行機械通氣的患者。(3)機械通氣時間≥24 h。排除標準：(1)由其他科室氣管插管后轉入ICU。(2)嚴重腦血管疾病導致顱內壓升高者。(3)進行神經阻滯治療者。(4)酒精戒斷綜合征者。(5)在不使用鎮靜劑的情況下格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)評分<8分。(6)研究期間轉出ICU。(7)既往有精神病史。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者或家屬知情同意參加研究并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，見表1。

續表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

注：*為χ2值。

1.2方法

1.2.1成立e CASH鎮痛鎮靜干預小組 由5名ICU醫生(副主任醫師2名，主治醫師3名)10名ICU專科護士(主管護師4名，護師6名)組成e CASH鎮痛鎮靜干預小組，年資均在5年以上。為保障干預小組的執行力度，ICU護士長1名，任小組組長，ICU主任1名，負責指導干預小組的工作及小組成員的培訓。干預小組的工作包括，研究對象的入組、個體化方案的制定、干預的實施以及數據的收集。

1.2.2對照組 (1)患者入院后由醫生開具鎮靜鎮痛醫囑，護士按照醫囑進行給藥。(2)體位：床頭抬高30°～45°，每2 h為患者更換體位。(3)鎮靜鎮痛管理：實施過程中每2 h評估1次鎮靜評分和疼痛評分，每4 h評估1次譫妄評分，每日06∶00逐漸下調鎮靜鎮痛劑直至停止鎮靜劑，喚醒患者進行咳嗽等呼吸功能訓練，患者感到不適或者有躁動傾向時，逐漸上調鎮靜鎮痛劑直至患者無不適感為宜。(4)發現鎮靜過深或者過淺或者患者發生譫妄后，將評估結果匯報給醫生，由醫生出具方案變更醫囑，護士根據醫囑對鎮靜方案進行調節。(5)氣道護理：定期更換呼吸機管路，確保管路通暢且積水杯在最低位置，按需為患者進行密閉式吸痰，以清除呼吸道內痰液，每4 h使用氣囊測壓表監測氣囊壓力，維持壓力在20～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)。(6)根據康復師會診結果及醫生開具的康復醫囑，協助康復師完成康復運動。

1.2.3觀察組 觀察組在對照組的基礎上，構建護士為主導基于e CASH理念的舒適化淺鎮靜方案。

1.2.3.1e CASH方案的制定 由干預小組根據美國2013版、德國2015修訂版危重癥患者鎮靜鎮痛指南及e CASH核心理念制定訪談提綱，對科內鎮靜治療專家進行深入訪談，并選取5名ICU護士進行小組訪談，共同討論護士為主導的舒化淺鎮靜方案應包括的內容及具體實施方法。根據訪談結果制定護士為主導的舒化淺鎮靜方案。

1.2.3.2個體化鎮靜鎮痛方案的制定 患者入科后由主導護士評估患者的病情(意識、生命體征、診斷、手術名稱、部位、傷口、引流、體位、疼痛評分、GCS評分)，為患者制定個體化的鎮靜目標和舒適策略。

1.2.3.3規范鎮靜鎮痛評估 每2 h評估1次，使用鎮靜程度評估表(Richmond agitation sedation scale，RASS)[7]評分，進行鎮靜目標和目前鎮靜狀態的評估，機械通氣的患者，使用疼痛觀察工具法(Critical care pain observation tool,CPOT)[8]進行疼痛評估，使用CAM-ICU[9]進行譫妄評分。

1.2.3.4鎮痛為基礎 使用芬太尼為主要鎮痛藥物，先鎮痛再鎮靜，芬太尼0.5～2.0 mg/(kg·h)泵入，如果患者無譫妄，神志清醒，愿意配合，使用患者自控鎮痛(Patient-controlled analgesia，PCA)。進行吸痰、傷口換藥、穿刺、靜脈注射等引起疼痛的侵入性操作之前，先靜推1 mL鎮痛藥物后再進行，CPOT評分≥3分表明患者顯著疼痛，立即報告醫生，30 min內處理患者疼痛，調整鎮痛方案或一次性靜推鎮痛藥物。征求患者意愿，采用松弛療法，保留患者喜愛的音樂播放設備、書籍、貼身物品。

1.2.3.5最小劑量鎮靜 所有ICU鎮靜患者都應該達到RASS評分-1/0的狀態，機械通氣患者使用丙泊酚，速度為0.5～3.0 mg/(kg·h)，按0.5 mg/(kg·h)速度調節劑量，最大劑量4 mg/(kg·h)，連續用藥不超過7 d，16歲以下患者禁用。若鎮靜不達標，使用右美托咪啶注射液進行聯合鎮靜，右美托咪啶注射液泵入速度為0.2～0.7 μg/(kg·h)，以0.2 μg/(kg·h)為單位劑量調節泵入速度，鎮靜目標為RASS評分-1/0分，維持此鎮靜狀態，與醫生聯合評估患者是否達到拔管指征，制定鎮靜中斷和呼吸試驗計劃。

1.2.3.6早期活動 根據患者手術部位，選擇合適的ICU康復操，腕關節手術患者進行手指功能訓練，肘、肩關節手術患者進行術肢手指關節和腕關節的活動，下肢進行全范圍關節活動；踝關節手術患者，進行足背屈訓練和足趾功能訓練，膝、髖關節手術患者，進行踝關節功能訓練，雙上肢進行全范圍關節活動；清醒患者，每班交接班時，囑患者自主練習，護士在旁指導和監督，對無意識患者，由經過統一培訓的護士進行訓練，訓練時密切關注患者生命體征，每次不超過30 min。與康復醫生合作，每天為無禁忌癥患者進行兩次康復功能訓練，按需進行經皮肌肉電刺激；白天為患者營造適當的聲音、光線的刺激。

1.2.3.7有效的交流溝通 無論患者是否清醒，護士在做任何操作前都要向患者作自我介紹，并解釋操作目的，這個過程對患者來說是一種語言的刺激和認知功能的訓練，鼓勵清醒的患者使用紙、筆、溝通板表達自己的需求。

1.2.3.8營造良好的睡眠環境 避免聲、光刺激，降低儀器的報警聲音，加強巡視，治療、吸痰等侵入性操作集中在24∶00之前，22∶00后為患者佩戴眼罩和耳塞。

1.2.3.9家庭和社會支持 防止社會隔離，采用回顧訪問政策，每天15∶00-16∶00點為家屬探視時間，探視結束幫助患者回憶探視時間發生的事情，探視人、所講內容，主導護士將患者的反應記錄下來，當天或者第2天向家屬確認符合程度，為患者的回顧打分。

1.3評價指標 患者入ICU后，由主導護士在24 h內完成《患者一般情況調查表》、經口氣管插管開始時間、APACHE Ⅱ、GCS、CPOT等評分，記錄患者鎮靜、鎮痛治療時間，鎮靜、鎮痛藥物名稱、配比、泵入速度，進行RASS、CPOT評分，每班進行CAM-ICU的評估，計算患者使用的鎮靜鎮痛藥物總量，機械通氣結束、患者轉科、出院、死亡時分別由責任護士記錄日期和時間，計算機械通氣時間、入住ICU時間。

2 結果

兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、譫妄發生率及鎮靜鎮痛藥物用量比較 見表2。

表2 兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、譫妄發生率及鎮靜鎮痛藥物用量比較

注：*為χ2值。

3 討論

3.1實施e CASH方案縮短患者入住ICU時間和機械通氣時間 本研究結果顯示，實施護士為主導基于e CASH理念的舒適化淺鎮靜方案后，患者機械通氣時間和住ICU時間均明顯縮短，與Dreyfus[10]的研究結果相似。分析原因，在護士為主導基于e CASH理念的舒適化淺鎮靜方案中，護士的自主作用得到強化，護士得到了很大程度的賦權，因此在鎮靜鎮痛的實施過程中，護士對于鎮靜鎮痛過程的評估更加合理、規范化。在此過程中患者始終處于淺鎮靜狀態，最大限度的降低了鎮靜鎮痛藥物對患者呼吸功能的抑制[11]。此外，在機械通氣管理的基礎上，該方案輔助以ICU康復操、溝通交流、睡眠保護[12]、家庭社會支持等人文關懷措施，ICU康復操中，患者呼吸功能的訓練是促進患者早日脫機的關鍵，患者的呼吸肌功能得到最大程度的保留和修復，減少了患者對機械通氣的依賴。睡眠已經被證實對機體的修復具有十分重要的作用，尤其對于危重病人，機體的免疫功能、多臟器的恢復等都將在睡眠中進行[13]，但是，睡眠剝奪阻礙了大多數危重患者的康復，在護士為主導基于e CASH理念的舒適化淺鎮靜方案中除了應用右美托咪定作為鎮靜劑盡量為患者營造類似于自然節律的睡眠外[14]，護士還通過對環境的保護、不良刺激的隔絕、個體化睡眠習慣的滿足等措施來進一步促進患者的睡眠，增加睡眠時相中具有修復作用的睡眠所占的比例，促進患者神經內分泌、免疫功能、器官功能的修復。

3.2實施e CASH方案減少鎮靜鎮痛藥物的使用 同以往的鎮靜方案相比，護士為主導基于e CASH理念的舒適化淺鎮靜方案實施后，芬太尼和右美托咪定的用量明顯減少。吳永紅等[15]將持續淺鎮靜目標導向調控方案應用于機械通氣患者中，患者的鎮靜鎮痛藥物的使用量明顯減少，該方案的實施也是由護士主導，護士的作用貫穿于方案的構建、患者的評估和藥物劑量的調控，與本研究有相似結果。以往醫生開具醫囑，護士機械的執行，執行過程中根據評估結果患者的鎮靜深度不恰當，護士再去通知醫生由醫生確認鎮靜深度后再次更改醫囑，護士再根據醫囑劑量進行調控。這個過程中如若存在溝通延遲，不恰當的鎮靜深度和多余的藥物會對患者的器官功能造成不可逆的損害。e CASH方案通過遴選一批鎮靜鎮痛管理護士，對她們實施鎮靜鎮痛藥理知識、藥物作用機制、鎮靜鎮痛理念、鎮靜鎮痛指南的培訓，讓他們意識到鎮靜鎮痛管理的重要性，掌握鎮靜鎮痛管理的流程，最后通過賦權的方式給與護士在安全劑量范圍內對藥物進行調控的權利，但是調控必須是基于嚴格的評估基礎上。規范的評估加上合理的調控，確保患者始終處于舒適的淺鎮靜狀態，鎮靜鎮痛藥物的使用量也是恰好能使患者達到舒適狀態的最小劑量。

3.3實施e CASH方案降低譫妄的發生率 創傷應激、陌生環境、醫療護理操作、藥物等都是ICU譫妄的危險因素[16]，而譫妄的發生反過來又會延長患者的住院時間、增加ICU患者的死亡率[17]，為緩解患者譫妄狀態，保障患者安全，鎮靜鎮痛藥物用量會增加，這些藥物能維持患者安靜、促進患者睡眠，但又會誘導患者發生睡眠剝奪和譫妄[18]。因此，譫妄的預防始終是ICU醫療護理過程中的難題之一[19]。護士為主導基于e CASH理念的舒適化淺鎮靜方案中睡眠保護、溝通交流、早期康復作為預防患者譫妄發生的保護措施，家庭社會支持和回顧訪問政策訓練患者認知功能，滿足患者情感需求，消除患者對ICU治療和環境抵觸的作用。本研究中，方案實施組患者的譫妄發生率明顯低于對照組，也與患者住ICU時間的縮短、鎮靜鎮痛藥物使用量的減少密不可分。本研究主要利用人文關懷措施降低譫妄的發生率，同國外研究利用家庭為中心的集束化方案[20-21]預防譫妄發生的研究結果相似。