胰腺炎并發不規則積液的CT定量分析

關 靜，杜飛舟 ，侯 君

急性壞死性胰腺炎常導致胰周積液及假性囊腫形成，隨著炎癥的加重可能導致積液量的增加，并對鄰近器官產生壓迫，引起相應的臨床癥狀。臨床對胰腺炎的治療中，常需要密切關注積液量的變化，以便判斷病情的進展情況，并確定是否需要進行外科干預，對積液進行處理。因此，積液量定量分析對于胰腺炎的臨床診療具有重要意義[1]。由于積液形態、體積的不規則，導致準確的定量分析一直是臨床檢查的難點。隨著高分辨率CT及后處理軟件技術的發展，使CT定量分析技術用于腹腔不規則積液的定量分析成為可能[2]。本研究嘗試利用320排CT后處理軟件對胰腺炎并發腹腔、腹膜后不規則積液進行定量分析，研究其對不規則積液分析的準確性以及對臨床的診療價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2017年8月～2018年3月來醫院治療的胰腺炎患者23例，均經初入院時超聲或CT檢查確診并發不規則腹腔或腹膜后積液，其中男18例，女5例；年齡43～65歲，平均49.4歲。

1.2 CT檢查方法 使用東芝Aquilion ONE 320排容積CT，掃描層厚0.5 mm，螺旋掃描方式，重建層厚0.5 mm，間隔0.25 mm，以上腹部為掃描范圍。掃描電壓120 kV，自動毫安設置。掃描完成后，將薄層數據傳至320排CT專用后處理vitrea工作站，利用edit-sculpt工具對薄層數據進行3個方位逐層勾畫不規則腹腔或腹膜后積液的邊緣。勾畫完成后，將容積圖像歸類到“other”項目下，并統計測量該項目最后體積，并采用容積再現（VR）及多平面重組（MPR）技術對不規則積液的分布范圍及形態進行CT觀察。

1.3 研究方法

1.3.1 液體體模制作及測量 首先使用正規完整包裝的可立袋（四川科倫藥業）500 ml∶4.5 g氯化鈉注射液作為不規則液體體模，通過繃帶局部擠壓、擺放成不規則形狀。隨機選取10位行腹部CT檢查的受檢者，在CT檢查前將液體體模擺放于受檢患者身體周圍，每位受檢者只擺放1個體模，每位受檢者擺放體模的部位和形狀均不同。受檢者取仰臥位躺于CT檢查床上，頭先進體位，體模擺放位置以此體位為參照，其中擺放于腹部上方的上、中、下腹區域共3次，腹部左右兩側上、中、下腹區域共6次，后背部中腹部區域1次，上述擺放各部位只測量1次，累計測量10次。根據各液體體模定量測定結果，計算10次測量平均值，評價320排CT后處理工作站對積液量定量分析的準確性。

1.3.2 患者胰周不規則積液測量 對23例胰腺炎患者入院后完善相關檢查，經初次超聲檢查或門急診CT檢查確診為急性重癥胰腺炎并發不規則積液后1 w內,對患者進行積液的CT定量測定，并于治療后每2 w隨訪1次，了解治療后積液量的變化，其中20例隨訪數據完整。治療后CT檢查的掃描參數同前，共隨訪2次；對于病情急劇變化者，則根據臨床需求臨時增加CT復查。對治療前第一次CT檢查結果與最后一次隨訪結果進行對比分析。

2 結果

vitrea工作站對液體體模定量分析結果為（475±22）ml；23 例重癥胰腺炎患者胰周滲出積液量分布為：＞600 ml的3例，均出現鄰近結構受壓征象；600～400 ml的10例，其中4例出現鄰近結構受壓征象；400～200 ml的 8 例；＜200 ml的 2 例（圖 1、2）。其中假性動脈瘤形成1例，積液量22 ml；并發膿腫形成3例，積液量分別為635、362、224 ml。對其中20例患者2次隨訪結果顯示，經對癥治療后，17例積液量減少，最終預后良好；3例變化不大或稍有增加，經外科進一步干預后預后良好，出院后繼續門診觀察。

圖1 腹腔不規則積液容積再現圖像

圖2 腹腔不規則積液多平面重組圖像(冠狀位)

3 討論

胰腺出現重癥炎癥性反應時，胰管內胰液由于壓力增高而擴散到胰腺周圍間隙，其內胰酶被激活，所到之處會進一步引起出血、壞死、滲出甚至膿腫形成。由于胰腺周圍組織疏松，上述滲出液容易四處擴散[3]。這些滲出物或包裹形成的假性囊腫是否出現，或者其量的變化與胰腺炎的進展程度相關，臨床需要密切關注這些滲出物的變化及演變過程，以便評估胰腺炎病情進展及患者預后，以指導制定治療方案[4-5]。然而，滲出液聚積于網膜囊、腹膜后，并沿間隙擴散，因其形態、體積的不規則，導致定量分析一直是臨床檢查的難點。常規CT由于掃描層厚較厚，后處理軟件功能較弱，難以實現準確的定量分析。此外，常規的CT分析方法和超聲分析方法常常局限于最大層面、最大徑的測量，這種測量誤差大，分析不全面，容易誤導臨床醫生對患者病情的判斷，尤其當胰腺炎累及鄰近血管繼發出血或假性動脈瘤形成，需要精確判斷出血量時，定量分析便顯得尤為重要[1]。因此，準確的定量分析對于臨床對胰腺炎的診療具有重要指導意義。而超聲檢查因腸道內容物、空腔臟器、引流物敷料及引流管等異物的干擾，常常導致定量定性分析極為困難[6-7]。

隨著高分辨率CT及后處理軟件技術的發展，使CT定量分析技術在臨床應用、評估成為可能[8]。320排CT專用后處理vitrea工作站能從多層面、多種重組模式觀察腹腔臟器、腹腔積液、引流管位置；增強掃描能進行血管重組，了解積液及假性囊腫周圍與血管的關系。利用edit-sculpt工具能對腹腔任意結構的薄層數據進行多方位勾畫其邊緣，并顯示其容積（或體積）量，實現定量分析。該方法不但可以用于實體器官或病變的體積測量，對于不規則積液或積血同樣可以精準測量。

本研究中，首先對500 ml液體體模進行測量，評價其測量準確性。為了模擬體內真實情景，將體模擺放于不同部位，按壓成不規則形狀，進行多次測量計算均值，測量結果為（475±22）ml，說明測量準確性較高。在對患者胰周積液定量測量研究中，薄層CT掃描是研究的方法基礎，掃描數據層厚達到0.5 mm，優于普通CT掃描（2～10 mm）。后處理中利用edit-sculpt工具進行逐層勾畫輪廓，并由具有多年診斷經驗的影像醫師完成，對病灶界定更加準確。對其中1例假性動脈瘤的研究中，體積測量數據準確，為臨床治療提供了可靠的指導性資料。在定量分析的參考下，對其中20例患者進行隨訪，臨床根據積液量的變化而采取積極對癥治療，最終預后均良好，提示定量分析能為臨床提供一定參考價值。

本研究發現，有的病例隨著積液量的增加常常導致鄰近結構受壓，引起功能障礙；有的病例隨著炎癥反應的進展，引起鄰近血管的破壞，繼發出血及假性動脈瘤的形成；有的病例由于炎癥的進展，出現了膿腫的形成。這時準確的定量評估可為臨床診療提供及時、可靠的參考依據。及時有效的治療方案避免了積液量的進一步增加或繼發更加嚴重的后果。因此，當發現滲出液聚積時，須檢查其部位、性狀及量的變化等，并據此制定下一步的治療方案[3，9]。

綜上所述，320排CT后處理工作站能對體模及活體胰周不規則積液作出準確定量分析，便于臨床對胰腺炎的診斷、療效監測及預后評估。本研究的不足之處：一方面部分腸道間隙的微量滲出物聚積，由于容積效應的存在，仍然不能達到完全準確的定量分析；另一方面，一部分腸系膜及周圍脂肪間隙水腫的存在，會影響影像醫師分析過程中對不規則滲出物界限的判斷。如果分析過程中能結合磁共振成像，會對分析更有幫助。