陳舊性心梗患者長期使用替格瑞洛與氯吡格雷療效比較

李 敏，黑小寧，陳學智，劉宇蘭

心肌梗死（簡稱心梗）是指冠狀動脈因急性或持續性缺血缺氧而引起的心肌壞死現象，患者多表現劇烈而持久的胸骨后疼痛，并伴發有心肌酶增加和進行性心電圖改變。心梗具有發病急、病情危等特點，如患者得不到及時的救治，可能會發展為心衰、休克、心臟破裂等，危及患者生命。流行病學調查顯示，我國每年新增心梗患者約為50萬例，現有心梗患者已超過200萬例[1-2]。陳舊性心梗是指患者發生急性心梗后8 w以上者，此類患者既可能合并有急性心梗史，又或者心梗癥狀不明顯而出現自愈，但此類患者存在發生心梗的病理基礎，因而應加強對其監測及護理[3]。臨床上對陳舊性心梗的治療以藥物為主，多采用坎地沙坦與貝那普利治療，而替格瑞洛與氯吡格雷的治療研究較少。替格瑞洛與氯吡格雷均為臨床常用的血小板聚集抑制劑，主要用于各類血小板聚集引發的心腦血管疾病。本研究發現，替格瑞洛對陳舊性心梗患者具有更好的治療效果，可緩解患者血管炎性反應，改善其心功能，降低心血管事件的發生率，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年1月～2018年1月于靖邊縣人民醫院治療的210例陳舊性心梗患者，按照患者入選順序編號，采用奇偶數法分為兩組，各105例。對照組：男54例，女51例；年齡55～72（62.15±1.59）歲；心梗史 1～4（2.06±0.22）年。試驗組：男 55 例，女 50 例；年齡 54～78（61.98±2.06）歲；心梗史 1～5（1.98±0.36）年。兩組一般資料比較差異不顯著（P＞0.05）。所有患者對本研究知情同意，并簽署同意書，且得到醫院倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合美國心臟病學會制定的心梗診斷標準[4]；（2）心梗病程≥3 個月；（3）患者意識清晰，能夠配合進行調研；（4）病例資料齊全；（5）患者對本次調研過程、方法、原理清楚，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并精神障礙；（2）合并其他器質性疾病，如腎衰竭；（3）對本調研應用藥物過敏；（4）近期使用溶栓藥物進行治療；（5）合并凝血機制障礙；（6）近期出現炎癥、嚴重創傷；（7）由于侵入性操作引發急性心梗；（8）半年內出現過卒中或其他出血性疾病者；（8）不配合治療后隨訪者。

1.2 治療方法 兩組采取相同的健康管理措施，如建立檔案、飲食調節、運動干預、隨訪復檢等，同時，試驗組服用替格瑞洛片（商品名：倍林達，阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20130020），初始劑量為負荷劑量180 mg，而后每日90 mg/d；而對照組服用硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維，賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20130083），75 mg/d。兩組同時服用阿司匹林進行聯合治療，治療觀察時間為12個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 炎性因子 分別于治療前后，采集患者空腹靜脈血5 ml，使用比濁法對2.5 ml血樣進行血小板聚集率（PAR）檢測；余2.5 ml血樣不加抗凝劑室溫靜置2 h后，離心分離血清，使用酶聯免疫吸附法（ELISA），檢測白細胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

1.3.2 血管內皮功能 分別于治療前后，采集患者空腹靜脈血5 ml，加入抗凝劑，離心分離血漿，使用Bio128C酶標儀，檢測血漿一氧化氮（NO）及內皮素（ET）水平。

1.3.3 心功能指標 分別于治療前后，使用超聲心動圖儀，檢測患者左室射血分數（LVEF）、左室舒張末內徑（LVEDD）、左心室收縮末期容積（LVESV）。

1.3.4 心血管事件發生率 患者出院后，每隔1個月，通過門診就診或電話隨訪，了解患者的病情變化和治療情況，統計治療期間急性心梗、心衰、心絞痛等不良心血管事件（MACE）的發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件分析，計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 炎性因子比較 治療前，兩組PAR、IL-6及TNF-α 水平比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標均下降（P＜0.05），且試驗組顯著低于對照組（P ＜0.05，表 1）。

2.2 血管內皮功能 治療前，兩組NO及ET水平比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組血漿NO水平均顯著上升，而ET水平顯著下降（P＜0.05），且試驗組變化幅度大于對照組（P＜0.05，表2）。

2.3 心功能指標 治療前，兩組LVEF、LVEDD及LVESV比較無顯著差異 （P＞0.05）；治療后，兩組LVEF均上升，而LVEDD及LVESV均下降（P＜0.05），且試驗組變化幅度大于對照組（P＜0.05，表3）。

2.4 MACE發生率 治療期間，試驗組MACE發生率為20.0%（21/105），顯著低于對照組的32.4%（34/105）（P＜0.05）。

3 討論

替格瑞洛及氯吡格雷都是臨床上常用的抗血小板聚集藥物，主要應用于因血小板聚集而出現的各類心腦及動脈循環系統障礙疾病中，療效較好。何志奇[5]通過對140例心梗患者的調研發現，長期服用氯吡格雷聯合阿司匹林能夠顯著降低患者遠期MACE的發生率，同時聯合治療的觀察組治療不良反應發生率也較低；李娟[6]的研究也指出，氯吡格雷在治療心梗中具有較高的安全性，長期服用能夠顯著改善患者的冠脈指征，抑制患者血小板活化及聚集。替格瑞洛屬于P2Y12ADP受體抑制劑，能夠抑制血小板的活化和聚集，張萌萌[7]研究指出，對心梗超過1年的患者，長期服用替格瑞洛能夠顯著降低MACE發生率，但該研究同時指出，長期服用該藥會增加患者大出血的發生率。Bonaca等[8]通過對21 162例心梗患者的研究發現，替格瑞洛組終點心MACE發生率較阿司匹林組低。

表1 兩組治療前后炎性因子比較(n=105)

表2 兩組治療前后血管內皮功能比較(n=105)

表3 兩組治療前后心功能指標比較(n=105)

對于替格瑞洛與氯吡格雷臨床療效，也有多名學者進行了論證，劉小熊等[9]通過文獻檢索的方式，分析了替格瑞洛與氯吡格雷對急性冠脈綜合癥的療效。替格瑞洛長期應用雖然存在呼吸困難的并發癥，但在治療心梗、卒中、MACE中具有比氯吡格雷更好的效果；毛霄鵬等[10]也通過對231例心梗患者進行分組治療的方式發現，使用替格瑞洛治療的患者，治療后心功能改善優于使用氯吡格雷治療的患者，替格瑞洛組MACE發生率也較低。本研究結果顯示，治療后，試驗組血清炎性因子、血管內皮因子及心臟功能的改善情況優于對照組，且試驗組治療期間MACE發生率較低。說明替格瑞洛用于陳舊性心梗的治療效果較氯吡格雷更優，且安全性高。分析原因為氯吡格雷是臨床上常用的血小板聚集抑制劑，但部分患者存在氯吡格雷抵抗現象，同時氯吡格雷在機體內需要經生物轉化才能形成活性物質，發揮抗血小板聚集效果，因此見效較慢。而替格瑞洛具有與氯吡格雷相同的作用機制，無需肝臟代謝，替格瑞洛還能夠與P2Y12受體可逆性的結合，抑制二磷酸腺苷來抑制血小板的活化，停藥后個體血小板可迅速恢復正常功能，因而其不良反應少。

綜上所述，替格瑞洛對陳舊性心梗具有更好的治療效果，能夠有效緩解血管炎性反應，改善心功能，降低不良心血管事件的發生率。