Dynesys穩定系統與全椎板切除減壓術治療腰椎管狹窄療效比較

張 耘，夏克龍，籍金華

椎管狹窄是指因各種原因引起的椎管局部或多節段狹窄，對硬膜囊、脊髓或神經根形成壓迫，進而使患者出現疼痛、麻木、四肢無力、行走困難等臨床癥狀的一類疾病，椎管狹窄出現的主要原因包括先天性畸形、骨質增生、創傷等[1]。椎管狹窄的治療手段包括非手術治療及手術治療，非手術治療主要是降低組織炎性水腫，緩解對神經根的壓迫，但適用范圍窄，效果有限[2]。手術是椎管狹窄的主要治療方式，可減輕增生組織對神經的壓迫，不改變脊柱的生物力學特征，遠期效果較好[3]。其中常用的是全椎板切除減壓術，能夠有效清除病灶，療效確切。而Dynesys系統是新興的腰椎非融合技術，在保留固定節段生理活動范圍的同時，還能夠穩定脊柱，防止鄰近節段的退行性改變。本研究探究了全錐板切除減壓術與Dynesys系統對腰椎管狹窄的治療效果，擬為臨床手術方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年1月～2018年1月醫院治療的腰椎管狹窄患者80例，根據患者入院順序編號，采用奇偶數法分為兩組，各40例。試驗組男 22 例，女 18 例，年齡 37～59（46.39±2.63）歲；對照組男 21 例，女 19 例，年齡 38～60（45.99±3.06）歲。兩組一般資料比較差異不顯著（P＞0.05），本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：（1）經影像學檢查確診為腰椎管狹窄；（2）有腰腿痛、間歇性跛行等典型臨床癥狀；（3）病歷資料齊全。排除標準：（1）合并凝血功能障礙；（2）合并其他嚴重器質性疾病，如腎衰竭、冠心病；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）椎管狹窄手術史；（5）嚴重骨質疏松或脊柱畸形患者。

1.2 治療方法 對照組行全錐板切除減壓術：術前禁食水，常規麻醉，患者取俯臥位，于腰部后正中切口入路，顯露錐板，分離硬脊膜，使用咬骨鉗去除病變節段全錐板，切除棘間韌帶、黃韌帶、多余骨贅組織、退變突出的髓核組織，擴大側隱窩及神經根管，解除神經根和馬尾壓迫。減壓滿意后，安裝椎弓根棒，將術中咬除骨質植入椎間。術中注意保護硬膜囊。

試驗組采用Dynesys穩定系統[美國捷邁公司，國食藥監械(進)字2013第3461091號]治療，該系統由鈦合金椎弓根螺釘、聚碳酸酯聚氨酯（PCU）構成的彈性間隔器和多聚酯纖維（PET）繩構成的張力帶組成。患者取俯臥位，全麻后于腰部后正中切口入路，剝離組織顯露橫突尖部，放置椎弓根螺釘；切除增生肥厚、壅積于側隱窩的黃韌帶，顯露硬膜外緣，向內牽開并保護好神經根；切除突出的髓核、骨贅，擴大神經根管孔，使神經根充分減壓放松。適度撐開螺釘釘尾，使腰椎輕度前屈，對椎間盤突出嚴重者，可摘除突出的椎間盤。測量椎弓根螺釘的距離，截取相同長度的PCU套管，穿入PET繩索后將螺釘連接起來。

兩組術畢均用生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合；術后均予以抗感染治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 統計患者的手術時間、術中出血量及術后引流量。術中出血量=紗布染血量+吸引器吸血量；紗布染血量=染血紗布總重量－干紗布總重量，按1 g=1 ml計算；吸引器吸血量=吸引器內液體量－沖洗液量。

1.3.2 疼痛程度及脊柱功能 分別于術前和術后3及6個月，使用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數（ODI）量表對患者的疼痛程度及脊柱功能進行評估。VAS評分1～4分為輕微疼痛，5～6 分為中度疼痛，7～9 分為嚴重疼痛，10 分為劇烈疼痛[4]；ODI量表包括生活自理、步行、走位等10個方面，每個方面分為6個選項，對應0～5分，得分越高代表脊柱功能越差[5]。

1.3.3 手術及鄰近節段活動度（ROM） 分別于術前及術后6個月，對患者進行X線檢查，測量其手術節段、手術上位和下位鄰近節段ROM，腰椎ROM=過伸位角度－過屈位角度。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件分析，計數資料以頻數和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較 試驗組手術時間、術中出血量及術后引流量顯著均低于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組圍手術期指標比較(n=40)

2.2 VAS及ODI評分比較 術后3和6個月，兩組VAS及ODI評分均低于治療前（P＜0.05），且試驗組術后3個月評分低于對照組（P＜0.05），但6個月時比較差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不同時間VAS及ODl評分比較(n=40)

表3 兩組術前術后手術及鄰近節段ROM比較(n=40)

2.3 手術及鄰近節段ROM 術前兩組手術及鄰近節段ROM差異不顯著（P＞0.05）；術后6個月，試驗組手術及鄰近節段ROM有很小幅度的變化，而對照組手術節段ROM降低為0，手術上位和下位鄰近節段ROM明顯升高，且均與試驗組比較有顯著差異（P＜ 0.05），見表 3。

3 討論

椎管狹窄患者因神經根受壓迫，常常出現疼痛、肢體麻木、大小便失禁等癥狀，嚴重影響其生活質量。當保守治療效果不佳時，應盡快實施手術。傳統椎管狹窄的手術方式為全錐板切除，效果顯著，錐板切除后融合，能夠有效保護椎管周圍的骨組織和軟組織。但融合術前提為犧牲融合節段的運動功能，且融合節段及手術鄰近節段會出現加速退變現象，嚴重者甚至需要再次進行手術，因而對錐板切除減壓后是否需要實施融合尚存在較大爭議[6-7]。

Dynesys穩定系統屬于非融合術的典型代表，已廣泛應用于腰椎不穩、椎管狹窄、椎間盤突出等癥的治療。周興等[8]研究發現，相比于經椎間孔腰椎間盤融合術（TLIF），Dynesys穩定系統避免了因融合術而引起的假關節出現，保留了手術節段的活動功能，減少了鄰近節段的過度活動，對老年退行性椎管狹窄具有較好的治療效果。呂喬等[9]研究發現，采用Dynesys穩定系統治療的患者術后手術節段的ROM由術前的7.1°降低到4.9°，而腰椎后路椎間融合術（PLIF）組則由 7.3°降至 0°。

本研究結果顯示，試驗組手術時間、術中出血量及術后引流量均低于對照組，表明與全椎板切除減壓術相比，Dynesys穩定系統手術具有手術時間短、出血量少、創傷小等優點。本研究還發現，術后3和6個月，兩組VAS及ODI評分均低于治療前（P＜0.05），且試驗組術后3個月評分低于對照組（P＜0.05），但 6個月時差異不顯著（P＞ 0.05），提示兩種治療方式對緩解患者遠期疼痛度、促進脊柱功能恢復的效果類似，但Dynesys系統早期效果更好。術后6個月，試驗組手術及鄰近節段ROM有很小幅度的變化，而對照組手術節段ROM降低為0，手術上位和下位鄰近節段ROM明顯升高，且均高于試驗組；表明與全椎板切除減壓術相比，Dynesys穩定系統能夠最大限度保留手術節段的活動度，并減少鄰近節段的活動度。分析認為，相比于其他手術，Dynesys穩定系統具有如下優點：（1）術中無需大范圍剝離椎旁肌，術后肌肉缺血和失神經支配損傷出現率較低，有利于術后快速恢復；（2）術中小關節及橫突等容易暴露，置釘方便，縮短了手術時間；（3）螺釘增加了腰椎的把持力，減少了術后不穩定及相鄰節段退變的可能；（4）相比于融合手術，Dynesys穩定系統最大程度地保留手術節段的活動度，減小了椎間盤內壓力。

綜上所述，與全椎板切除減壓術相比，Dynesys穩定系統治療腰椎管狹窄具有術中創傷小、出血少、術后恢復快等優點，同時還能夠最大程度保留手術節段的活動度，減少鄰近節段的過度活動。